4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
（单位申请时）/（个人申请时）
申请人：中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工：黄××
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市××镇××街×号
邮政编码：5284××
联系电话：88×××××
填表日期：2005年×月×日
劳动和社会保障部 制
| 职工姓名 | 黄×× | 性别 | 男 | 出生年月日 | 1980年1月2日 | ||||
| 身份证号码 | ４４２０００×××× | ||||||||
| 工作单位 | 中山市××制品有限公司 | ||||||||
| 联系电话 | ８８×××× | ||||||||
| 职工、工种或工作岗位 | ××工 | 参加工作 时 间 | 1997年1月 | 申请工伤或视同工伤 | 申请工伤 | ||||
| 事故时间 | 2005年1月20日xx时xx分左右 | 诊断时间 | 2005年1月20日 | 伤害部位或疾病名称 | 右手食指 | ||||
| 接触职业病 危害时间 | 接触职业病 危害岗位 | 职业病名称 | |||||||
| 家庭详细 地 址 | 湖南省常德市××村××组××号 | ||||||||
受伤害经过简述（可附页）：
本公司员工黄××，于1997年1月进入本公司工作，任职××工。在2005年1月20日上午10点30分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送中山市××医疗治疗。 | |||||||||
受伤害职工或亲属意见
本人同意申请工伤认定。 签字 黄×× 年 月 日 | 用人单位意见： 所填情况属实，同意xx所受事故伤害为工伤。 法定代表人签字 印章 年 月 日 | ||||||||
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 | 备注： 伤者已参加工伤保险 | ||||||||
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市××村××组××号
邮政编码：××××××
联系电话：88×××××
代收人姓名：张××
代收人身份证号码：××××××××××××××××××
联系电话： 13×××××××××
送达地址：广东省中山市××镇××村××号
伤者或直系亲属签名：×××
××××年 ×× 月 ×× 日
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