项目部： 第 号
| 工作负责人： | 工作班组： | 共 人 | ||
| 工作任务（工作地点和工作内容）： | ||||
| 计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 | ||||
| 安全措施： | ||||
| 由工作负责人填写 | 由值班负责人填写 | |||
| 应拉开关和刀闸（注明编号） | 已拉开关和刀闸（注明编号） | |||
| 应装接地线（注明确实地点） | 已装接地线（注明地线号数和装设地点） | |||
| 应设遮栏、标示牌（注明地点） | 已设遮栏、标示牌（注明地点） | |||
| 工作票签发人： | 值班负责人： | |||
| 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 | ||||
| 工作地点保留带电部分和补充安全措施： 工作负责人： 值班负责人： | ||||
| 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作负责人： 值班负责人： | ||||
| 工作票延期（工作需延期、安全措施不变时填写此栏）： 工作延期到： 年 月 日 时 分 工作负责人： 值班负责人： | ||||
| 工作终结： 工作班组人员已全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作在 年 月 日 时 分结束。 工作负责人： 值班负责人： | ||||
| 接地线共 组已拆除；临时遮栏共 组已拆除；标示牌共 组已拆除，常设遮栏已恢复。 值班负责人： | 备注： | |||
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