儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南解读二

五、随诊及预后

经治疗结石梗阻解除，排尿通畅，患儿一般情况好转，肾功能恢复正常。可予出院。影响预后的主要因素是结石梗阻的程度和时间，无梗阻者，结石排出后预后好：完全性梗阻者２周内梗阻解除者，肾功能多可完全恢复。为避免长时间完全性梗阻可能会导致肾实质损害，一旦出现结石完全性梗阻应尽早积极治疗。从北京儿童医院已收治完全性梗阻致急

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性肾衰竭的患儿资料分析，所有患儿肾功能均恢复正常。随诊包括尿常规、泌尿系超声、肾功能，必要时行静脉尿路造影检查。此类患儿１—３个月复查，如出现肉眼血尿、少尿或无尿、水肿等症状时应及时到医院就诊，随诊证实结石完全排出为止。目前临床观察到患儿排出结石的时间从数天到数月不等，其原因与影响因素还需要进一步研究。

（收稿日期：２００ｓ．９－１８）

（本文编辑：关卫屏）

儿童慢性咳嗽与哮喘：《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读二洪建国

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，儿童如持续咳嗽超过４周就要考虑诊断为慢性咳嗽…。研究表明。哮喘特别是咳嗽变异性哮喘（ｃｏｕｇｈｖａｒｉａｎｔａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ）及相关性疾病是导致儿童慢性咳嗽的重要原因之一。国外的研究报告ＥＶＡ占儿童慢性孤立性咳嗽（我国诊疗常规称之为“非特异性咳嗽”）的１７％一４０．１％［２－３１。国内对儿童的研究显示，ＣＶＡ占慢性咳嗽的３４％Ｈ］，而成人的研究表明，ＣＶＡ是成人慢性咳嗽的最主要原因，占６２．３％”Ｊ。由于ＣＶＡ缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。

一、ＣＶＡ与儿童咳嗽

１９７２年Ｇｌａｕｓｅｒ描述了以慢性孤立性咳嗽为惟一临床症状的特殊类型哮喘，咳嗽症状可以持续多年。研究发现支气管舒张剂治疗对这类咳嗽有效，表明咳嗽与支气管收缩有关，１９７９年此类咳嗽被命名为ＣＶＡｌ６Ｊ。

２００６年版的全球哮喘防治创议（ＧＩＮＡ）将ＣＶＡ定义为：以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘，儿童更多见¨１。ＥＶＡ的典型症状是干咳或仅有少量痰液，在夜间、运动后或接触变应原后咳嗽更显著。患者可有个人过敏史和过敏性疾病家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断。肺功能变异率测定或气道高反应性检查，及痰液嗜酸性粒细胞检查对于ＣＶＡ的诊断十分重要。我国儿童和成人的指南所提出的ＣＶＡ诊断要点是：孤立性持续性咳嗽，气道反应性增高或呼气流量的变异率异常，支气管舒张剂治疗有效¨＇ｌＪ。所有这些有关咳嗽的诊治指南都强调，支气管舒张剂对咳嗽治疗的有效性是诊断ＣＶＡ的摹本条件，支气管舒张剂对其他儿童孤立性咳嗽通常无效，而肺通气功能和气道高反应性检查是诊断ＣＶＡ的关键方法。

有关儿童ＣＶＡ发病的确切机制尚未明了。目前认为儿童ＥＶＡ主要有以下两种发病机制：（１）轻微的气道收缩并不

作者单位：２０００８０上海交通大学附属第一人民医院儿科伴有肺功能的减弱或喘鸣和（２）咳嗽受体敏感性增加归Ｊ。用乙酰甲胆碱对ＣＶＡ儿童进行支气管激发试验显示。虽然ＥＶＡ患儿存在气道高反应性（ＢＨＲ），但其反应的敏感性比典型哮喘（ＣＡ）患儿低¨…。与ＣＡ患儿相比，ＣＶＡ患儿显示出对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，即ＣＶＡ患儿的气道不容易收缩，而且收缩的强度是有限度的。由于支气管收缩轻微，患者表现为持续咳嗽而无喘鸣。导致喘鸣发生的气道阻塞程度可能存在着个体问的差异，在ＣＶＡ患者中需要有更严重的气道收缩才会发生喘鸣¨”。与ＣＡ者相比，ＣＶＡ患者用乙酰甲胆碱进行支气管激发时出现喘鸣的阈值更高，而且导致的支气管收缩反应更易达到平坦期，此时增加乙酰甲胆碱的剂量并不会使第一秒用力呼气量（ＦＥＶ．）更进一步下降。ＣＶＡ比ＣＡ达到平坦期的患者更多（６２．７％比３９．８％，Ｐ＝Ｏ．０２４），达到平坦期时的ＦＥＶ。更高，表明这可能并不是由于ＢＨＲ更高之故¨“。研究提示，ＣＶＡ的关键特征是较低的甲胆碱剂量一反应曲线的斜率（ｓＲｍ），即气道阻力在激发中增高早，但是在激发过程中增加速率缓慢，这种增加速率的缓慢可以解释为何ＣＶＡ无呼吸困难和喘息Ｍ】。提示在ＣＶＡ患者中存在气道重构，或其他导致气道壁僵硬的机制。成人的研究已证实¨“，ＣＶＡ患者存在气道重构，气道壁比对照组增厚，气道重构可导致ＳＲｍ下降。在儿童ＣＶＡ中存在比对照组更低的ＳＲｒｓ值，提示儿童ＣＶＡ患者也存在一定程度的气道露陶。

长期随访的结果显示但再川，有相当部分的ＣＶＡ患儿最终发展为哮喘，提示在ＣＶＡ与ＣＡ之间可能存在共同的发病机制。ＣＡ和ＣＶＡ都存在气道炎症，虽然两者的程度有差异，但是无论是细胞的浸润还是炎性细胞因子的基因表达。两者的炎症过程具有相似性，气道炎症是加剧ＢＨＲ和咳嗽受体高敏感性的最主要的共同机制之一。儿童ＣＶＡ与ＣＡ对乙酰甲月明真的反应性相近，但是对单磷酸腺苷的反应有不同，ＣＶＡ对单磷酸腺苷激发的反应性低，阳性反应率也低，提示两者的病理生理机制有所不同Ⅲ１。在支气管肺泡灌洗