医院清洗、消毒、灭菌效果的监测标准操作规程

一、消毒灭菌设备的监测

（一）清洗消毒器的监测

1.日常监测:应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

2.监测方法:应遵循生产厂家的使用说明或指导手册；监测结果不符合要求，清洗消毒器应停止使用。清洗效果测试指示物应符合有关标准的要求。清洗消毒器更新、大修、更换清洗剂、消毒方法、改变装载方法等时，应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格后，清洗消毒器方可使用。

3.化学消毒:应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。

4.消毒效果监测:消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合要求。每次检测3件～5件有代表性的物品。

（二）压力蒸汽灭菌的监测

1．物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在＋3℃以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

2．化学监测法：应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否经过灭菌和灭菌是否合格。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

3．生物监测法：

(1)应每周监测一次。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。按照《消毒技术规范》的规定，将嗜热脂肪杆菌芽胞菌片制成标准生物测试包或生物PCD，或使用一次性标准生物测试包，对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。

(2)具体监测方法为：将生物指示物置于标准试验包的中心部位。标准试验包由16条41cm×66cm的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃±1℃培养7天(自含式生物指示物按产品说明书执行)，观察培养结果。

(3)结果判定:阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。

4.B-D试验:

(1)预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。

(2)B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。

5.注意事项:

(1)紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物；5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测结果出来后应及时通报使用部门。

(2)采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

(3)小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作生物测试包或生物PCD，置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放。

(4)采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

(5)生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格，灭菌器可继续使用；如不合格，应尽快召回上次监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析生物监测不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后，灭菌器方能使用。

(6)新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

二、医疗器械灭菌效果的监测

1.采样时间:在灭菌处理后，存放有效期内采样。

2.无菌检验:无菌检验是指检查经灭菌的敷料、缝线、一次性使用的医疗用品、无菌器械以及适合于无菌间查的其它品种是否无菌的一种方法。无菌检验应在洁净度为100级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染；对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。

（1）无菌检验前准备无菌检验前应做洗脱液与培养基无菌性试验并制备阳性对照管菌液。

（2）无菌操作:取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械5件直接浸入6管需-厌氧培养管(其中一管作阳性对照)与4管霉菌培养管。

①取5副注射器，在5ml洗脱液中反复抽吸5次，洗下管内细菌，混和后接种需-厌养菌培养管(共6管，其中1管作阳性对照)与霉菌培养管(共4管)。

②手术钳、镊子等大件医疗器械取2件用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹采样，将棉拭子投入5ml无菌洗脱液中，将采样液混匀，接种于需-厌氧培养管(共6管，其中1管作阳性对照)与霉菌培养基(共4管)。

（3）结果判定:阳性对照在24h内应有菌生长，阴性对照在培养期间应无菌生长，如需-厌氧菌及霉菌培养管内均为澄清或虽显混浊但经证明并非有菌生长，判为灭菌合格；如需-厌氧菌及霉菌培养管中任何1管显混浊并证实有菌生长，应重新取样，分别同法复试2次，除阳性对照外，其他各管均不得有菌生长，否则判为灭菌不合格。

3.注意事项

（1）送检时间不得超过6h，若样品保存于0℃～4℃，则不得超过24h。

（2）被采样本表面积＜100cm2取全部表面；被采样本表面积≥100cm2，取100cm2。

（3）若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。

三、医院环境微生物学监测

（一）手和皮肤黏膜消毒效果监测

1.采样时间:在消毒后立即采样。

2.采样方法

(1)手的采样:被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂擦2次(一只手涂擦面积约30cm2)，并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。

(2)皮肤粘膜采样:用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，立即送检。不规则的粘膜皮肤处可用棉拭子直接涂擦采样。

3.检测方法：将采样管在混匀器上振荡20s或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，内加入已溶化的45℃～48℃的营养琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。

4.结果判定：在医疗机构不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌铜绿假单胞菌为消毒合格。

Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为消毒合格。

Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为消毒合格。

母婴室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。

5.注意事项：皮肤粘膜采样处，若表面不足5cm×5cm可用相应面积的规格板采样。

（二）物品和环境表面消毒效果监测

1.采样时间:在消毒处理后进行采样。

2.采样方法：用5cm×5cm的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积≥100cm2，连续采样4个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。

3.结果判定

Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅳ类区域细菌：总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

母婴室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。

（三）空气消毒效果监测

1.采样时间:在消毒处理后、操作前进行采样。

2.采样方法

(1)布点方法:室内面积≤30m3，设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位距墙壁1M处；室内面积＞30m3，设4角及5点，4角的布点部位距墙壁1m处。

(2)平板暴露法:将普通营养琼脂平板(直径为9cm)放在室内各采样点处，采样高度为距地面1.5m采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露15min，盖好立即送检。

(3)空气微生物采样器采样法:将空气微生物采样器放在室内各采样点，采样高度距地面1.5m，采样1min立即送检。

3.检测方法：将送检的平板置37℃温箱培养48h，计数菌落数，并分离致病菌。

平板暴露法结果计算公式：细菌总数（cfu/m3）=50000N/AT

式中：A为平板面积（cm2）；T为平板暴露时间（min）；N为平均菌落数（cfu）。

4.结果判定

(1)平板暴露法

Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。

(2)空气微生物采样器法

Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。

Ⅰ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房；Ⅱ类区域包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房；Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。

5.注意事项：采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。

四、中和剂

化学消毒剂处理过的各种采样标本必须经过中和作用，方可作微生物检验，不同消毒剂所对应的中和剂详见下表。