医护一体化服务模式在老年患者延续护理服务中的应用

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作者单位：华中科技大学同济医学院附属梨园医院，430077 武汉市

通信作者：钱新毅

医护一体化服务模式在老年患者延续护理服务中的应用

张燕 钱新毅 龚玉枝 袁冬仙

[摘 要] 目的：探讨医护一体化在老年患者延续护理服务中的应用效果。方法：回顾性统计2010-2011年由护理人员提供的延续服务人次、平均住院日、床位利用率、2年内的返院率、患者满意度。构建医护一体化延续护理服务模式，为老年患者提供延续服务，统计2012-2013年由护理人员提供的延续服务人次、平均住院日、床位利用率、2年内的返院率、患者满意度。结果：医护一体化模式和护理专业模式服务2年的效果比较，前者延续服务人次明显增加、平均住院日明显缩短、床位利用率明显提高、返院率明显下降、患者满意度明显增加。医务人员对延续护理服务模式满意度为100%。结论：医护一体化在老年患者延续护理服务中的应用效果显著。

[关键词] 医护一体化；延续护理；老年患者我国的人口老龄化速度进入快速发展期，截至2013年，我国60岁以上老年人数量已超过2亿[1]。随着人口结构变化，我国的慢性病、老年多发病呈急剧上升的态势。随之也带来了医疗费用

高成本的剧增，从而使我国卫生资源供需矛盾更为突出。我院是省级老年病专科医院，服务对象80%是老年患者，我们将医护一体化应用到老年患者的延续护理服务中，为出院和居家的老年患者

提供延续护理，得到老年患者和家属的好评，社会效益显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

我院是一家省级老年病专科医院及

其是餐前血糖监测的遵医行为良好率均>70%，优于胡鹏等[10]2008年55.7%的调查结果。但餐后血糖的监测尚不容乐观，不够重视、经济原因以及容易遗忘是其主要影响因素。这也是今后工作中需要重视的问题。

4.3 建立健康教育档案有助于改善糖尿病患者的血糖代谢

本研究发现，通过建立糖尿病患者健康教育档案，不但使护理人员能按照教育计划按部就班，有条不紊地对患者实施健康管理，对患者的血糖管理益处也是非常显著的。通过比较患者建档时、建档后3个月以及建档后6个月的糖化血红蛋白检查结果发现，HbA1c 呈现下降趋势，三组间差异具有统计学意义（P <0.01）

，与建档时相比，建档后3月及建档后6月的差异也是具有统计学意义的（P <0.01），显示糖尿病健康教育档案的管理对改善患者糖代谢水平是有效的。而经典研究（UKPDS）显示HbA1c

每下降1%，糖尿病的相关终点危险、死亡、心梗和微血管并发症发生率将分别降低21%、21%、14%和37%[11]，因此，对糖尿病患者进行个案管理，对糖尿病患者的自我管理以及疾病远期预后都是有较大益处的，值得临床广泛推广。

5 小结

通过对我院糖尿病患者建立健康教育档案，形成了患者和医疗工作者的互动和随访机制，从而保证了个体化诊疗护理计划的实施，提高了患者的依从性，改善患者糖代谢水平，有利于糖尿病患者提高自我管理水平。但由于我院糖尿病健康教育档案管理起步时间较晚，建档患者数量尚少，不能提供大样本研究资料，且随访时间尚短，为本文的局限之处，但这也成为我们今后的努力方向，以期不断改进，更好地管理糖尿病患者。

参考文献

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(编辑:卢文娟)

三级综合医院，长期服务老年患者。从1997年开始开设家庭病床为出院老年患者和居家老年患者提供院外医疗护理服务。提供居家护理的老年患者年龄

（73.5±1.3)岁，病种涉及多个系统。服务模式由护理人员负责提供护理服务，服务项目限于静脉治疗、伤口护理、留置尿管、留置胃管护理、送药等。患者出现病情变化直接办理入院，由于服务范围的，老年患者满意度低，返院率高，住院时间长，床位利用率低，有些患者住院达几年甚至十几年。2012-2013年提供延续护理的老年患者年龄（76.1±2.4)岁。

1.2 方法

1.2.1 医护一体化延续护理模式构建

从2012年我院重新组建家庭病床科起，将医护一体化工作模式应用到老年患者的延续护理服务中，由家庭病床科管理延续服务工作。具体做法：①人力资源配置、仪器设备和全院共享。人力资源配置方面，家庭病床科由护理人员管理，有3名专职人员，1名护士长和2名护士组成，其他护理人员从全院护理人员中选取，一般护士要求：工作5年以上，沟通能力强、穿刺技术娴熟、工作耐心细致、能吃苦耐劳、综合素质好。专科护士必须取得专科护士资质。医生配置：医生必须取得中级及以上职称。各个专科疾病归口各个专科医生、护士负责，出现病情变化需要住院直接由其相应专科接受住院治疗。家庭病床的老年患者在家享受了优质的医疗资源。

②延续服务项目。延续护理服务项目从开始的一般护理、咨询和协调、健康教育到目前的辅助检查、专科护理、心理护理、康复护理等注重整体护理，进一步开展优质护理。随着医疗护理新业务、新技术的不断更新，家庭病床的护理项目和内容也随着增加，比如PICC、CVC、造口伤口及其他留置导管的护理，由具有资质的专科护士操作；心血管疾病患者定期做心电图也由心血管科医务

人员承担。既保证了质量，也防范了风险。

③延续护理服务管理流程。老年患者入

院后由家庭病床科专职人员采集患者信

息、建立档案，患者出院时病区通知家

庭病床科，家庭病床科和病区对接、制

定患者延续服务计划，家庭病床科安排

延续服务日程、制定日程表，随后把日

程表交患者，家庭病床科根据日程安排

医务人员，最后家庭病床科做患者满意

度调查，负责患者病历归档。

1.2.2 评价指标

比较实施医护一体化模式前后提供

的延续服务人次、平均住院日、床位利

用率、2年内的返院率，患者满意度。

2 结果

医护一体化模式实施的2年内的延

续服务人次增加、平均住院日缩短、床

位利用率提高、返院率下降、患者满意

度明显增加，见表1。

3 讨论

《中国护理事业发展规划纲要

（2011-2015）》中明确要求探索建立针

对老年、慢性病、临终关怀患者的长期

医疗护理服务模式，大力发展老年护

理、临终关怀等服务，扩大护理服务领

域，提高医疗护理服务的连续性、协调

性、整体性，面向社会提供高质量的护

理服务[2]。护理人员为此做了诸多尝试

和很大的努力，但由护理人员提供的延

续服务独由护理一个专业承担，少有医

生参与，不能满足患者需求，影响了护

理质量[3]；同时存在服务项目少，影响

患者整体康复和生活质量。而医护一体

化延续服务模式实施，老年患者平均住

院日缩短了15天左右，老年病床利用率

提高了18.77%，返院率降低了35.15%。

满意度提高了9.84%。开展延续护理服

务是提高医院的服务质量和运行效率的

有效措施，可以改善治疗效果，促进患

者康复，帮助患者解决出院后的健康问

题，对于降低患者再次入院率，缩短平

均住院天数，对缓解“看病难、看病贵”

问题具有重大意义[4]。老年患者因其生

理特点，多器官功能减退，代谢功能降低，

多患2种以上疾病，病情复杂多变。由

于医院床位的和很好的利用医疗资

源，康复期及出院后的老年患者仍需要

专业医护人员的照护，有文献报道，愿

意选择由医院护士提供延续服务的患者

为88.6%[5]。这也说明了医院提供的延

续护理服质量有保障。人口老龄化和疾

病谱的变化，越来越多的老年人需要延

续服务。医院和医生的服务范围应有所

扩展，将医疗服务延伸到院外，这应当

成为当前公立医院进行医疗服务管理创

新的方向[6]。而医护一体化延续服务模

式既合理整合了医院优势资源，多学科

合作将医疗服务有效拓展到院外进入老

年患者家中，又为老年患者提供了安全、

优质的医疗护理。医护一体化延续护理

模式也得到了医护人员的认可。真正做

到了患者受惠。

参考文献

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[6] 廖湘庆,杨松,罗丽群,等.基于云平台的公立

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2013,33(12):29-30.

(编辑:陈桂英)

68中国护理管理 2015年8月31日 第15卷 增刊

医护一体化服务模式在老年患者延续护理服务中的应用

作者：张燕， 钱新毅， 龚玉枝， 袁冬仙

作者单位：华中科技大学同济医学院附属梨园医院，430077 武汉市

刊名：

中国护理管理

英文刊名：Chinese Nursing Management

年，卷(期)：2015(z1)

引用本文格式：张燕.钱新毅.龚玉枝.袁冬仙医护一体化服务模式在老年患者延续护理服务中的应用[期刊论文]-中国护理管理 2015(z1)