编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□
| 工程名称 | 分部工程名称 | 管道基础 | 验收部位（桩号或井号） | ||||||||||||||||||||
检查项目 | 序号 | 检查内容 | 验收依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 实测点数 | 合格点数 | 合格率（%） | |||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 地基承载力 | 现状地基承载力符合设计要求 | 检查地基处理强度或(复合）承载力检验报告 | 检验报告编号： | ||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土强度 | 标准养护及同条件养护应符合设计要求 | 每工作班每100m3 | 各1组 | 检验报告编号： | ||||||||||||||||||
| 3 | 砂石基础压实度 | 符合设计要求或规范规定 | 检验报告编号： | ||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 垫层 | 中线每侧宽度 | 不小于设计要求 | 每个验收批 | 每10m测1点，且不少于3点 | |||||||||||||||||
| 高程 | 压力管道 | ±30 | |||||||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||
| 2 | 混凝土基础、管座 | 平基 | 中线每侧宽度 | +10,0 | 每个验收批 | 每10m测1点，且不少于3点 | |||||||||||||||||
| 高程 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||
| 厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||
| 管座 | 肩宽 | +10,-5 | |||||||||||||||||||||
| 肩高 | ±20 | ||||||||||||||||||||||
| 3 | 土（砂及沙砾）基础 | 高程 | 压力管道 | ±30 | 每个验收批 | 每10m测1点，且不少于3点 | |||||||||||||||||
| 无压管道 | 0，-15 | ||||||||||||||||||||||
| 平基厚度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||
| 土弧基础腋角高度 | 不小于设计要求 | ||||||||||||||||||||||
监理（建设）单位意见 | 监理工程师：（签字） （或建设单位项目专业技术负责人）：（签字） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
| 工程名称 | 分部工程名称 | 沟槽（基坑）土方开挖 | 验收部位（桩号或井号） | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 | 验收依据/允许偏差（规定值或±偏差值）（mm） | 检查数量 | 检查结果/实测点偏差值或实测值 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 范围 | 点数 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 应测点数 | 合格点数 | 合格率（%） | |||||||||||||||||||
| 主 控 项 目 | 1 | 原状地基土观察、检查 | 原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻 | 全数 | 见施工记录： | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 地基承载力 | 满足设计要求 | 全数 | 检验报告编号： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 压实度、厚度检查 | 压实度、厚度满足设计要求 | 全数 | 检验报告编号： | |||||||||||||||||||||||||||||
| 一 般 项 目 | 1 | 槽底高程（mm） | 土方 | ±20 | 两井之间 | 3 | |||||||||||||||||||||||||||
| 石方 | +20、-200 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | 槽底中线每侧宽度 | 不小于规定 | 两井之间 | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | 沟槽边缘 | 不陡于规定 | 两井之间 | 6 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 监理（建设）单位意见
| 监理工程师：（签字） （或建设单位项目专业技术负责人）：（签字） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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