| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||||||
| 受限空间所属单位 | 受限空间名称 | ||||||||||||
| 作业内容 | 受限空间内原有介质名称 | ||||||||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||||||
| 作业单位负责人 | |||||||||||||
| 监护人 | |||||||||||||
| 作业人 | |||||||||||||
| 涉及的其他 特殊作业 | |||||||||||||
| 危害辨识 | |||||||||||||
| 分析 | 分析项目 | 硫化氢 | 一氧化碳 | 可燃气 | 氧含量 | 时间 | 部位 | 分析人 | |||||
| 分析标准 | |||||||||||||
| 分析数据 | |||||||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||||||
| 1 | 对进入受限空间危险性进行分析 | ||||||||||||
| 2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽盲板责任人 | ||||||||||||
| 3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | ||||||||||||
| 4 | 设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧气空气的方法补充氧 | ||||||||||||
| 5 | 相关设备进行处理，带搅拌机设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌设专人看护 | ||||||||||||
| 6 | 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具 | ||||||||||||
| 7 | 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 | ||||||||||||
| 8 | 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 | ||||||||||||
| 9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 | ||||||||||||
| 10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） | ||||||||||||
| 11 | 其他安全措施：
| ||||||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||||||
| 申请单位意见 | 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 审批单位意见 | 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 完工验收 | 签字： 年 月 日 时 分 | ||||||||||||
| 有限空间作业安全交底 | 编号 | |||||||||
| 单位 | ||||||||||
| 作业人员 | 交底部位 | |||||||||
| 安全作业交底内容 | ||||||||||
| 1.作业前强制通风不得少于30分钟，作业中每隔2小时进行一次强制通风。监护人必须进行现场监护。作业人员必须使用安全绳索，每班作业不得超过2小时。可采取强制性持续通风措施降低危险，保持空气流通。严禁用纯氧进行通风换气； 2．从事有限空间作业的特种作业人员需持有相应的资格证书，无证人员禁止上岗作业； 3.作业时必须按规定正确使用个人防护用品； 4.对随时可能产生有害气体或进行内防腐处理的有限空间作业时，每隔30分钟必须进行分析，如有一项不合格以及出现其他情况异常，应立即停止作业并撤离作业人员； 5.告知作业人员存在的危害因素和防控措施； 6.进入有限空间作业时，应当至少有两人同行和工作。若空间只能容一人作业时，监护人应随时与正在作业的人取得联系，作预防性防护； 7.对随时产生有害气体或进行内防腐作业的场所应采取可靠措施，作业人员要佩戴安全可靠的防护面具。 8.进入有限空间作业应有足够的照明，设备内照明电压应不大于36V。在潮湿或狭小容器内作业应小于12V，所有灯具及电动工具必须符合防潮、防爆等安全要求。 9.发生中毒、窒息的紧急情况时，抢救人员必须佩带正压式空气呼吸器进入作业空间，并至少留一人在外做监护和联络工作。 | ||||||||||
| 针对性交底： | ||||||||||
| 交底人签名 | 职务 | 交底时间 | 年 月 日 | |||||||
| 接 受 交 底 人 签 名 | ||||||||||
2、签名处不够时，应将签到表附后。
动火安全作业证
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | ||||||||
| 动火作业级别 | ||||||||||
| 动火方式 | ||||||||||
| 动火时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | |||||||||
| 动火作业负责人 | 动火人 | |||||||||
| 动火分析时间 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | 年 月 日 时 | |||||||
| 分析点名称 | ||||||||||
| 分析数据 | ||||||||||
| 分析人 | ||||||||||
| 涉及的其他特殊作业 | ||||||||||
| 危害辨识 | ||||||||||
| 序号 | 安全措施 | |||||||||
| 1 | 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 | |||||||||
| 2 | 断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（ ） | |||||||||
| 3 | 动火点周围的下水机、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离 | |||||||||
| 4 | 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的不同时进行脱水作业 | |||||||||
| 5 | 高处作业一采取防火花飞溅措施 | |||||||||
| 6 | 动火点周围易燃物已清除 | |||||||||
| 7 | 电焊回路线一接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接 | |||||||||
| 8 | 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米 | |||||||||
| 9 | 现场配备消防水带（ ）根、灭火器（ ）具、铁锹（ ）把、石棉布（ ）块 | |||||||||
| 10 | 其他安全措施： 编制人： | |||||||||
| 生产单位负责人 | 监火人 | 动火初审人 | ||||||||
| 实施安全教育人 | ||||||||||
| 申请单位意见 签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 动火审批人意见 签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 动火前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 | ||||||||||
| 申请单位 | 申请人 | 作业证编号 | |||||||
| 作业时间 | 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 | ||||||||
| 作业地点 | |||||||||
| 作业内容 | |||||||||
| 作业高度 | 作业类别 | ||||||||
| 作业单位 | 监护人 | ||||||||
| 作业人 | 涉及的其他特殊作业 | ||||||||
| 危害辨识 | |||||||||
| 序号 | 安全措施 | 确认人 | |||||||
| 1 | 作业人员身体条件符合要求 | ||||||||
| 2 | 作业人员着装符合工作要求 | ||||||||
| 3 | 作业人员佩戴合格的安全帽 | ||||||||
| 4 | 作业人员佩戴合格的安全带、安全带高挂低用 | ||||||||
| 5 | 作业人员携带有工具袋及安全绳 | ||||||||
| 6 | 作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩 B空气呼吸器 | ||||||||
| 7 | 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全标准 | ||||||||
| 8 | 垂直分层作业中间隔离设施 | ||||||||
| 9 | 梯子、绳子符合安全规定 | ||||||||
| 10 | 石棉瓦等轻型棚的承重梁，柱能承重负荷的要求 | ||||||||
| 11 | 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 | ||||||||
| 12 | 采光、夜间作业照明符合作业要求（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 | ||||||||
| 13 | 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 | ||||||||
| 14 | 其他安全措施： 编制人： | ||||||||
| 实施安全教育人 | |||||||||
| 生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 | |||||||||
| 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 | |||||||||
| 审核部门意见 签字： 年 月 日 | |||||||||
| 审批部门意见 签字： 年 月 日 | |||||||||
| 完工验收 签字： 年 月 日 | |||||||||
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