心衰(心力衰竭)中医诊疗方案

一、中西医病名

（一）中医病名：

心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病症。

（二）xx病名：

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排出量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液储留。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

（1）心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。

（2）早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。

随着病情的发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。

（3）多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。

BNP（B型脑钠利肽）或TN-ProBNP（N-末端原脑钠利肽）、心电图、动态心电图、超声心动图、X线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT（核素心肌灌注显像）等有助于本病的诊断。

2.xx诊断标准：

1）、症状

（1）左心力衰竭的症状以肺淤血及心排血量降低表现为主：

①程度不同的呼吸困难：

a、劳力性呼吸困难。

b、端坐呼吸。

c、阵发性夜间呼吸困难。

d、急性肺水肿。

②咳嗽、咳痰、咯血：

咳嗽、咯痰是肺泡和支气管粘膜瘀血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位减轻，咳白色浆液性泡沫状痰为其特点；长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。

③乏力、疲倦、头晕、心慌：

这些都是心排血量不足，器官、组织、灌注不良及代偿性心率加快所致的症状。

④少尿及肾功能损害症状：

严重右心室血液重分配时，首先是肾血流量减少，患者出现少尿，长期慢性肾血流量减少可出现肾功能不全的各种症状。

（2）右心衰竭的症状以体循环淤血的表现为主：

①消化道症状：

胃肠道及肝脏淤血引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等是右心衰最常见的症状。

②劳力性呼吸困难：

可为继发于左心衰的呼吸困难，单纯右心衰引起的呼吸困难为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致。

2）、体征

（1）左心衰体征

①肺部湿性罗音：

随病情轻重，可从局限于肺底部直至弥漫全肺，侧卧位时下垂的一侧啰音较多。

②心脏体征：

除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

（2）右心衰体征

①水肿：

表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。也可表现为胸腔积液，以双侧多见，单侧以右侧多见。

②颈静脉征：

颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。

③肝脏肿大：

肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。

④心脏体征：

除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

3）辅助检查

（1）X线检查：

可表现为心影的扩大、心脏形状的改变、肺淤血征、肺水肿征等；

（2）超声心动图：

提供心脏大小、心瓣膜结构和功能情况。并能估计心脏的收缩和舒张功能。

（二）证候诊断

1、心血瘀阻，心气虚衰

证候：

心悸，乏力，不安，胸闷气短，口唇青紫，动则尤甚。面色暗红，气短喘息，劳则加重，尿少浮肿。舌质暗红，或有瘀点，紫斑，脉细涩或结代。

2、气阴亏虚证，饮凌心肺

证候：

心悸气短，乏力，胸闷憋胀，痰掩上雍，不能平卧，心烦失眠，五心烦热。口燥咽干，盗汗，头晕，目眩，急躁易怒。

舌xx，脉细数。

3、脾肾阳虚，水饮凌心证

证候：

心悸、咳嗽、气短、尿少肢肿、面色晦暗、精神不振、畏寒肢冷、腰酸尿少、动则喘促，大便溏泄，面色苍白，全身水肿。舌淡苔白，脉沉细或结代。

4、心阳欲脱证

证候：

喘促，心慌，气短，四肢厥逆，精神淡漠，唇甲青紫，汗出如油，不能平卧，咳吐白色泡末痰或粉红色泡沫痰，舌质紫暗，苔白滑，脉微细欲绝或沉迟不续；

三、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.心血瘀阻、心气虚衰

治法：

益气养心，活血化瘀。

方药：

血府逐瘀汤。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、川芎、赤芍、甘草、大枣、柴胡、桔梗、枳壳

2.气阴两虚、饮凌心证

治法：

益气养阴，泻肺平喘。

方药：

生脉散合血府逐瘀汤。人参、麦冬、五味子、生地、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。

3.脾肾阳虚，水饮凌心证

治法：

益气xx，化瘀利水。

方药：

xx汤加减

常用药：

炮附子、茯苓、白术、生姜、白芍等

4.心阳欲脱证

治法：

xx救逆

方药：

四逆汤加人参汤

常用药：

附子，干姜，人参、龙骨、牡蛎等

（一）辩证选择中成药

参麦针：

用于心衰气阴两虚证。

xx注射液：

用于冠心病缺血性心肌病经济心肌梗死、心衰等证属血瘀水停者。

益气养阴、活血化瘀中成药：

心通舒胶囊、稳心颗粒。

（二）心衰中医特色疗法：

1.针灸疗法：

1）主穴为大椎、风门、肺腧、心腧，手法为点刺，不留针。

2）气促配膻中、肺腧；腹胀配中脘、支沟；尿少配肾俞、三阴交。3）阳虚明显者艾灸关元、气海、神阙；气阴两虚者取穴肾俞、神门、心腧、劳宫；水肿不消者，选水分、气海，用补法。

2.活血利水足疗法：

1）药物组成：

红花10g、金银花10g、当归10g、玄参10g、泽泻10g、生甘草10g

2）功效：

活血化瘀、利水消肿。

3）方法：

先煎适量药液倒入足浴盆中，水深以刚覆盖踝关节以上5cm为宜，温度38-40°C，将双足在药液中浸泡30分钟后，用干毛巾擦净。每日2次，10天为一疗程。

（四）注意事项：

1.基本原因的治疗：

治疗引起心脏病的原发疾病。

2.消除诱因：

常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗菌药物治疗，其它使心衰加重的诱因入心律失常等也应积极纠正。

3.卧床休息，减轻心脏的负荷，吸氧。

4.钠盐摄入。

四、疗效评价

疗效判断标准：

显效：

心力衰竭基本控制，或心功能提高Ⅱ级以上：

有效：

心功能较前进Ⅰ级，不足Ⅱ级

无效：

心功能改善不足Ⅰ级。目前现状

在常规西医药物治疗基础上，我们采用此方法，中西医结合治疗充血性心力衰竭，取得了良好的临床疗效。中药参与率99%，总有效率95%。

五、难点分析

1、xx与祛邪的关系

心力衰竭的病理特点为本虚标实，本虚为气虚，血虚，阳虚，阴虚，标示为血瘀，痰饮，水停，标本具病，虚实夹杂，故扶正与祛邪贯穿心力衰竭全过程。心力衰竭一般都有不同程度的血瘀，气虚则血瘀加重，补气则能缓解血瘀。气得温则行，血得温则活，水得温泽化，温阳贯穿于心衰治疗的全过程。所以治疗当温阳益气，如此则正复邪去，气充血行。在此基础上，根据病情轻重缓急，适当配合瘀行水之法，寓通于补当中，以补为主，以通为辅，祛邪而不伤正。

心力衰竭阳虚日久，或滥用利尿药，必损及阴液。若阳虚伤阴，阴阳具虚，则需益气养阴，阴阳并补，阳生阴长，正气康复。心力衰竭如现水肿，又有阴伤，则需温阳利水于育阴利水法配合使用，使温阳而不伤阴，育阴而不助水湿。

六、解难措施

1.积极治疗原发病，心衰是多种心脏病发展的结果，在治疗心衰的同时积极治疗原发病，可是心衰迅速得到控制，并减少复发。

2、重度心力衰竭患者伴有胃肠道症状，口服中药有一定困难，需研究更多中药针剂、新剂型以适应临床。