住院病人授权委托书兼承诺书

住院患者授权委托书兼承诺书

科室：                      床号：                       住院号：

姓名:        性别:      年龄:      岁，因                         来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

    住院期间我委托             成为我的法定代理人负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

    1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

    2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

    3、我丧失行为能力时，由我的法定代理人代为履行其法律权力与义务。法定代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与我有关的其他事物。

    4、 住院期间，我擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由我方自行承担责任。

    5、住院期间患者发生的自杀、自残而造成的一切后果和对其他人员造成的人身伤害由患者和法定代理人/监护人承担。

    6、入院告知书的内容我已知晓，我愿意配合医院并自觉遵守。

    法定代理人在授权范围内所办理的事务以及因法定代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和我的法定代理人承担，与医院无关。

同时，我和我的法定代理人/监护人承诺如下：

    本委托授权书兼承诺书在有效期为入院之日起至出院之日止。

委托人签名：                     身份证号：                    住址：

联系电话：                 

签具日期：       年    月    日    时    分

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法定代理人/监护人签名：         身份证号：                     住址：

联系电话：                     与患者关系：

签具日期：       年    月    日    时    分