心内科常见护理诊断及措施-心内护理诊断

相关因素：

心肌缺血、缺氧。 

2、观察 

（1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间等；

(2）有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

3、心理护理：

（1）安慰患者,解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量.

（2）向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 

4、遵医嘱用药：遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况

5、吸氧： 必要时遵医嘱吸氧.

相关因素：

⑴胸闷不适、胸痛、濒死感。

⑵因病房病友病重或死亡。

⑶病室环境陌生/监护、抢救设备。

2、设法减少清除诱发因素：

⑴尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

⑵抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激.

⑶介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心.

⑷护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 

3、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感. 

4、关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等. 

5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴. 

6、遵医嘱给予药物。

相关因素：

⑴身体和心理上的异常感觉。

⑵环境和日常生活发生改变.

⑶社会经济状况的影响. 

2、提供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖:

⑴允许病人说话、呻吟。

⑵及时缓解病人疼痛.

⑶提供表达情感的机会. 

⑷消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触. 

3、指导病人作缓慢深呼吸。 

4、创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜. 

⑴疼痛不适.    

⑵活动无耐力。    

⑶医疗受限。 

2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。

3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 

4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。 

5、在病人活动耐力范围内,鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 

6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 

相关因素：

⑴疼痛/不适。

⑵与心排血量下降                    有关

⑶虑弱/疲劳。

⑷强制性活动受限。 

⑸心律失常.

2、活动安排：在两次活动之间给予休息时间,指导并鼓励病人自行设计活动计划表:

①最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

②避免重体力劳动,精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

③避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

④在任何情况下,心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

⑤经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动,既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立. 

相关因素：

心肌梗死. 

2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 

4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变. 

5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并水、钠摄人. 

6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡. 

7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒;扩血管药可引起血压下降等。

相关因素：

⑴新出现的疾病，未接受过有关教育。

⑵与年龄及文化层次有关。

2、 坚持按医嘱服药 随身携带甘油以应急,并让家人知道位置,告知药物保存方法，放于棕色瓶中,6个月更换1次,防止受潮、变质而失效。

3、注意事项 洗澡时水温适宜，不锁门，让家属知道，且不宜在饱餐或饥饿时进行，以防止意外

4、运动与休息 教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。 

相关因素：

⑴活动减少.

⑵饮食不当:液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

⑶体位改变.   

 ⑷环境影响,缺少隐蔽性。

⑸虚弱.

2、消除或减少便秘的促成因素

⑴向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。

⑵根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量.

⑶保证每日液体入量在1500—2000ml,心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。

⑷不习惯于床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 

3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼. 

4、告诉病人排便时不要太用力,可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变. 

5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 

相关因素：

⑴梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

⑵输入的液体过多、过快。 

2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：

⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂.

⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50％酒精湿化吸氧。

⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。

⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 

3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 

4、准确记录24h液体出入量. 

相关因素：

心肌梗死、心输出量减少。

2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 

3、注意保暖。 

4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 

相关因素：

⑴心肌缺血、缺氧。

⑵电解质失衡. 

2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等. 

3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 

4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 

5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器,抗心律失常药及复苏药。 

相关因素: 

⑴梗死面积过大. 

⑵饮食不当. 

⑶不能按要求卧床休息。 

⑷排便用力。 

⑸心律失常。 

2、如出现心脏骤停，立即抢救。 

⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 

⑵出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。 

⑶迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 

⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 

⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。 

相关因素:

⑴肺循环瘀血.

⑵肺部感染。

⑶不能有效排痰与咳嗽.

2、环境 尽量提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜,定时通风换气. 

3、给氧 根据缺氧轻重调节氧流量，观察用氧效果. 

4、用药与观察 甘油注意滴速，监测血压,输液者控制输液速度，不可过快。

5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸，屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽.必要时协助病人翻身、拍背。

7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。

8、饮食 给予易消化、富含维生素的饮食,避免过饱.

9、二便 勿用力排便  

相关因素：

⑴疾病的影响。

⑵对治疗及预后缺乏信心.

⑶对死亡的恐惧。

2、耐心解答病人提出的问题,给予健康指导。 

3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 

4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。 

5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果,使病人树立信心。 

6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心

与右心衰竭致体循                环淤血有关

饮食 水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。

使用利尿剂的护理 观察有无利尿剂的副作用低钾血症，利尿剂应在早晨或日间服用为宜。

输液的护理 控制输液量和速度，防止快滴诱发急性肺水肿。

皮肤 预防压疮

（1）服药后如有晕厥、恶心、乏力时、立即平卧头低足高位，以增加脑部血流量。

（2）若经常发生体位性低血压，指导病人起床活动时应先穿上弹性袜再离床活动。 

预防体位性低血压的方法：

(1）避免洗热水澡、大量饮酒、剧烈运动后立即停止，引起的血管扩张所致的血压下降。

（2）变换姿势宜缓慢，使循环系统有足够的时间适应姿势的改变。

（3)避免站立太久,特别是服药后的最初几个小时，因为站立时会使腿部血管扩张，血液淤积在下肢,脑部或其他重要器官的血流量减少，导致昏倒.

（4）预防便秘.因便秘会使降压药的吸收增加或变得不规则，导致血压下降。

避免受伤 上厕所或外出时有人陪伴，常用物品放在病人随手可及的地方，防止摔伤.

避免潜在的危险因素 避免剧烈运动，迅速改变体位，地面滑，病室内有障碍物，厕所无扶手等，卧床休息时加床档

（1）用药注意事项 不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用.

（2）必要时监测血药浓度，教会病人自测脉搏，脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停并告诉医师

2、观察洋地黄中毒表现

（1）胃肠道肠道反应：食欲下降、厌食、恶心、呕吐； 

（2）神经系统症状：视物模糊、黄视、绿视、乏力、头晕; 

（3）电解质紊乱：血钾降低; 

（4）心血管系统：加重心力衰竭、心律失常(最常见的心律失常是早搏,多呈二联律或三联律）

3、洋地黄中毒处理

(1）停药

(2）、补钾、补镁

(3）、纠正心肌缺血

(4)、停用协同药物

(5）、传导阻滞中用阿托品，禁用肾上腺素、异丙肾上腺素

（6)、临时安装起搏器

（7）、室性心律失常者用利多卡因

（8)、室速不用电复律

（9)、室颤用电复律

2。病情监测  定期监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状,立即通知医师。注意观察头痛的性质、精神状态及语言能力，以便及早发现有无脑血管疾病等并发症。注意观察有无心脏衰竭、冠心病及肾衰竭的临床表现

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、根据病人的口味及疾病要求,制定饮食计划

4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐环境

观察皮肤情况   观察水肿部位及骨突处等常受压部位.

压疮护理 一旦发生压疮，积极行压疮护理。