科室：住院号：患者姓名：主管医生：
| 项目 | 分值 | 基本要求 | 扣分标准 | 得分 |
| 抗菌药物选择 | 临床诊断与治疗药物相适宜 （查诊断、病程、检查及辅助检查） | 无指征用药 | ||
| 抗菌药物应用 | 给药次数要合理：须区分时间依赖性和浓度依赖性 （查医嘱：连续使用抗生素，按药理作用需每日2次以上的须说明q/h,勿写日几次。） | 给药次数不合理 | ||
| 给药剂量要合理：按说明书根据其药代动力学确定剂量范围 （查医嘱：注意给药最大剂量） | 给药剂量不合理 | |||
| 留置针要合理应用（护理人员处理每日2次以上者均应用留置针，遵医嘱按时应用） | 留置针使用不合理 | |||
| 给药途径要适宜：轻、中度感染一般口服，尽量避免局部应用 | 给药途径不合理 | |||
| 给药疗程要合理：用药起、止时间 （查长期医嘱：1、经验性治疗用药2、围手术期预防性用药时间） | 给药疗程过长 | |||
| 抗生素更换要注明理由 （查病程记录） | 更换抗生素未注明理由 | |||
| 预防性抗生素使用要合理 （查医嘱及病程记录：用药指征、药物选择及用药维持时间） | 预防用药不合理 | |||
| 无特殊情况下不应联合应用 （查医嘱及病程记录：有无联合用药指征及联合使用情况） | 联合用药不合理 | |||
| 说明书执行情况 | 严格按照说明书用药 | 无正当理由超说明书用药 | ||
| 抗菌药物使用率 | 严格按规定控制科室抗菌药物使用率（统计门诊、住院部使用率情况） | 超出规定使用率 | ||
| 其他 |
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