| 基本信息 | 申请作业单位 | 作业班组 | 作业地点 | ||||||
| 作业人/作业负 责人申请 | 作业人数 | 作业内容 | |||||||
作业内容 | □一级密闭及受限空间作业（包括各类储罐、容器内涂装、热处理及维修的密闭空间作业、在有可燃气体或惰性气体 的厂房房间及储存间等受限空间的作业，3 天有效） □二级密闭及受限空间作业（未能达到一级作业条件的其他密闭受限空间，7 天有效） | ||||||||
| 作业期限 | 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 | ||||||||
| 书面核查 | 是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程： 是□ 否□ 注：在各类调试区域（包括各类储罐、容器内涂装、热处理及维修的密闭空间作业、在有可燃气体或惰性气体的厂房房间及储存间等受限空间的作业以及含氧量有限和有毒有害气体的垃圾池等区域）需要升级管控，由厂部监督会签。 | ||||||||
| □作业基本信息符合作业分级要求，确定许可证期限 □ 作业人员持有施工证、特种作业证 □其他高风险作业办理相应许可证 □ 根据作业方案风险分析编制应急预案，救援物资配备到位 | |||||||||
现场核查 | 二级密闭及受限空间作业（先检测、后监护、再进入，一个作业点、一张许可证）： | ||||||||
| 人 环 □ 对作业人员进行安全技术交底 □ 以实体围栏划定警戒区域，专人警戒，醒目位置挂警示标志 | |||||||||
| □ 缺氧条件下，佩戴隔离式防护面具 □ 作业进行时，出入口的门或盖保持打开状态，无障碍物 | |||||||||
| □ 严禁独自一人进行作业，作业人员进出必须登记 □ 作业无关的设施设备已切断电源并进行防护，受限空间内孔 | |||||||||
| □ 动火、高处等高风险作业，办理相应作业许可证进行控制 洞得到可靠封堵 机 □ 严禁使用明火照明，采用防爆型照明灯具，照明线路必须以 □ 作业前对气体检测工具、个人防护用品、施工机具等进行检测，保 悬吊架设固定并避开作业空间，照明线路无接头 | |||||||||
| 证合格可用 □ 采取强制通风，确保含氧量满足要求（19%—23%），进入受 | |||||||||
| □ 进行焊接作业时，电焊机需加防触电保护器 限空间前30 分钟内测量含氧量，作业中至少每30 分钟监测一 | |||||||||
| □ 作业用材料符合要求，无易燃易爆等风险 次含氧量并记录，情况异常立即停止作业 | |||||||||
| 一级密闭及受限空间作业（先检测、后监护、再进入，一个作业点、一张许可证）： | |||||||||
| □缺氧或有毒条件下，佩戴隔离式防护面具 □ 必要时监护人用安全绳拴住作业人员进行作业，监护人员全 □在易燃易爆作业环境，穿防静电工作服、工作鞋程监护，监护人员每隔5 分钟与作业人员进行一次有效联络 □在酸碱等腐蚀性介质作业时，穿戴防酸碱工作服、工作鞋、手套等 □ 作业前1 天进行气体检测 | |||||||||
| 防护用品□ 根据气体特性，进行足够时间的强制通风，确保含氧量满足 | |||||||||
| □密闭空间内部有易燃易爆风险，采用防爆型低压灯具及不产生火花 要求（18%—21%） 的工具，禁止使用手机等非防爆通讯工具，使用24 伏以下的照明电源 □ 作业前30 分钟内已进行含氧量、易燃易爆气体及中毒窒息气作为容器内照明，在特别潮湿、狭小的环境内应小于等于12V 体检测 □密闭空间内无法移除的易燃易爆品采取隔离措施进行防护□ 作业中连续监测含氧量及有毒物质浓度，每30 分钟记录一 | |||||||||
| □ 作业场所外有空气呼吸器、消防器材和清水等应急用品 次，情况异常立即停止作业 | |||||||||
| 审批 | 施工班组负责人申请/签字/日期： | ||||||||
| 施工单位安全专职人员审核、批准签字/日期： | |||||||||
| 一级作业公司副总、安全负责人审批签字/日期： | |||||||||
| 督 | 专业工程师/安全工程师/经理/总指挥签字/日期： （注：涉及超过一定规模的危大工程签字） | ||||||||
关闭 | □工作结束，正常关闭 □ 违反以下要求停止作业： □警戒边界按照要求设置，人员出入都必须进行登记； □ 设备、设施安全防护装置完善 □作业人员正确穿戴个人防护用品； □ 作业期间作业负责人全程监护，定时与作业人员联络 | ||||||||
| 施工单位作业 人签字 | 姓名 | 日期 | 将许可票送回安 全部门 | ||||||
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