围手术期管理质量考核记录表（2018年版）
科室： 患者姓名： 住院号： 手术名称 ： 手术分级
| 医师： 麻醉师： 检查者: 检查日期: 年 月 日 | |||||
| 考核项目 | 考 核 内 容 | 考核结果 | |||
| 是否规范 | 存在问题 | ||||
| 术前 | 知情告知 | ★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知） | |||
| 术中扩大或变更手术范围同意书 | |||||
| ★麻醉同意书（签字、替代方案） | |||||
| ★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符） | |||||
| 高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 | |||||
| 术前评估 | 术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善 | ||||
| ★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录） | |||||
| 医疗文书合格 | 首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范） | ||||
| ★术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定） | |||||
| ★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人） | |||||
| 手术审批 | 按医院规定进行手术审批(其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案) | ||||
| 术前术后麻醉访视 | ★手术前一天完成术前访视病人 ，患者承受麻醉风险评估 | ||||
| 术中 | 患者安全目标 | 患者身份识别制度 | |||
| 手术部位标识制度 | |||||
| 手术安全核查制度 | |||||
| 手术及麻醉医师 授权管理 | 手术医师权限与其资质、能力符合 | ||||
| 麻醉医师权限与其资质、能力符合 | |||||
| 知情告知 | ★术中扩大或变更手术范围同意书（术中谈话） | ||||
| 术后 | 医疗文书合格 | 术中术后输血记录、输血评估评价记录 | |||
| 术后首次病程记录 | |||||
| ★手术记录 | |||||
| 术后查房 | |||||
| 标本处理 | ★标本已送检 | ||||
| 活检报告进入病历 | |||||
| 其他 | 医患沟通 个体化 | 入院沟通（首程、病程记录体现） | |||
| 术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现） | |||||
| 术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现） | |||||
| 抗菌药物 | ★Ⅰ类切口手术预防应用合理 | ||||
| 非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理 | |||||
| 单否项合计 | 不规范项目合计 | ||||
| 1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标★的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量不合格，扣款100元/例；所有项目出现5项及以上不规范视为不合格，扣款100元/例，每增加1项不规范，加扣10元。 2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前常规检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术安全核查完成率等等)。 | |||||
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