密闭空间作业许可证

(可选)

 承包商名称：__________  填表人：________  现场安全负责人（含联系方式）：__________

护器材

   其他需要的防护器材 （                       ）

现场监护人：___________

□是 □否 □不需要  1、设备/作业区域内空气是否良好流通。

     □是 □否 □不需要  2、如果作业区是容器或地下蓄水池等是否已备有安全行灯。

    □是 □否 □不需要  3、出入口是否畅通无阻，以便于人员出入和抢救疏散。

    □是 □否 □不需要  4、施工人员须佩戴必要防护装备，且有人在外监护。

    □是 □否 □不需要  5、有足够防护器具，供发生紧急事故，救援使用。

    □是 □否 □不需要  6、电气施工已完成安全检查。

□是 □否 □不需要  7、是否需要对相关控制电源上锁、挂签。

□是 □否 □不需要  8、是否需要对相关阀门进行上锁、挂签。

□是 □否 □不需要  9、密闭空间内是否存在影响安全的物料或物质。

                        10、其他注意事项：__________________                 

（不得离开现场）                   

准予施工 □   不准施工 □

     密闭空间作业已经结束，工作场地已清理，并且所有人员已撤离密闭空间，作业已终结。

承包商现场安全负责人签名：                    本单位现场安全负责人签字：      

（交回EHS部门存档）