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拒绝转院告知书

患者姓名：性别：年龄：住院号:

尊敬的患者家属或患者法定监护人、授权委托人：

您好，您的家人 现在我院—科住院治疗。

目前诊断为：

目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：

1、肺性脑病，慢性呼吸衰竭；

2、严重心律失常，心功能衰竭，心源性休克、心肌梗死，急性冠脉综合征；

3、消化道大出血；

4、脑出血，脑梗塞，脑疝；

5、休克（失血性、感染中毒性、过敏性）；

6、弥漫性血管内凝血（DIC）；

7、多器官功能衰竭；

8、其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已尽力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。

医护人员陈述：

我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治措施，已如实向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。

医护人员签字：签名日期：患者家属或患者的法定人监护人、授权委托人意见：

医护人员已经向我告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和后果由本人承担。

患者亲属签名：与患者关系：签名日期：