肝癌病人的护理

肝肿瘤分良性和恶性两种。良性肿瘤少见。恶性肿瘤分为原发性肝癌和继发性肝癌。

一、原发性肝癌

原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。肝癌流行于我国东南沿海地区，好发于40～50岁年龄段，男女比例约为2:1。近年来发病率有增高趋势，年死亡率位居我国恶性肿瘤的第二位。 

【病因】  原发性肝癌的病因尚未明确。目前认为与肝炎病毒感染、黄曲霉素污染、饮水污染等因素有关。

1. 病毒性肝炎  研究表明，乙型肝炎表面抗原阳性者其肝癌发病的危险性10倍于乙肝标志物阴性者。提示乙型肝炎（HBV）与肝癌有一定关系。

2. 黄曲霉素  调查发现，肝癌相对高发区的粮食被黄曲霉素及其毒素污染的程度高于其他地区。黄曲霉素能诱发动物肝癌已被证实。

3. 饮水污染  江苏启东、上海崇明和南汇、广西扶绥地区均发现肝癌与不洁饮水有关。污水中已发现有数百种致癌或促癌物质，如六氯苯、氯仿、氯乙稀和苯并芘等。

    【病理生理】

    1．大体类型  按全国病理协作组分类（1982年），肝癌的大体类型可分以下四种：结节型、块状型、弥漫型和小肝癌型。以结节型多见。小肝癌型指单个癌结节最大直径不超过3 cm，多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和小于3 cm。小肝癌可分为膨胀性或浸润性生长。

    2．组织学分型  按组织病理学可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌和混合型三类。最常见的是肝细胞型，约占90%。

    3．转移途径  原发性肝癌的预后远较其他癌为差，早期转移是其重要因素之一。通常先有肝内播散，然后再出现肝外转移。原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干；肝外转移多为血行转移；再次为淋巴道转移。血行转移部位最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结为最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近器官直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。

    【临床表现】  早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。

    1. 症状

（1）肝区疼痛  为最常见和最主要症状，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致，左侧卧位明显，夜间或劳累时加重。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈时疼痛可牵涉至右肩背部。

（2）消化道和全身症状  常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗菌药治疗无效；早期，病人消瘦、乏力不明显；晚期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。

    2.体征   肝肿大，为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。晚期病人可出现黄疸和腹水。

    3．其他  病人还可出现肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。

    【辅助检查】  

1．实验室检查

（1）甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）测定：对诊断肝细胞癌有相对专一性，阳性率约为70%，是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。

（2）血清酶学：各种血清酶检查对原发性肝癌的诊断缺乏专一性和特异性，只能作为辅助指标。常用的有：血清碱性磷酸酶（ALK）， 谷氨酰转酞酶（-GT）， 5’-核苷酸磷酸二脂酶同功酶（AAT），各种酶的联合检测可提高诊断价值。

（3）肝功能及乙肝抗体系统检查：肝功能异常及乙肝标志阳性常提示有原发性肝癌的肝病基础，结合其他参数，有助于肝癌的定性诊断。

2．影像学检查

（1）B型超声检查：能发现直径为2～3 cm或更小的病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90％，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。

    （2）X线检查： 腹部透视或摄片可见肝阴影扩大。如肝右叶顶部癌肿，可见右侧横膈抬高。

    （3）CT和MRI检查： 能显示肿瘤的位置、大小、数目及其与周围器官和重要血管的关系，有助制定手术方案。

（4）放射性核素扫描：  应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113锢等进行肝扫描，诊断肝癌的阳性率为85%～90%。

    （5）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查： 属侵袭性检查手段。适用于定性诊断疑为肝癌而其他非侵入性定位诊断方法未能明确定位者、肝内占位病变使用非侵入性定位诊断方法未能鉴别诊断者。

    3．肝穿刺活组织检查  多在B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。

    4．腹腔镜探查  经各种检查未能确诊而临床又高度怀疑肝癌者，必要时可行腹腔镜探查以明确诊断。

【处理原则】  以手术为主的综合治疗。

1.手术治疗  

（1）肝切除术：癌肿局限于一个肝叶内，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬变者，可考虑作三叶切除；位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬变的小肝癌，可采用距肿瘤2 cm以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留30%的正常肝组织，对有肝硬变者，肝切除量不应超过50%。

（2）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。

（3）根治性手术后复发肝癌的手术：肝癌根治性切除术后5年复发率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。

（4）肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发，约60%病人在6个月内复发，预后差，一般不考虑。

2．非手术治疗

（1）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的，一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。

（2）肝动脉栓塞化疗（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）：原则上肝癌不作全身化疗。TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、顺铂、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。

（3）放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬变、黄疸、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而又不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钴、深部X线或其它高能射线照射。

（4）免疫治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白细胞介素2（IL-2）等。

（5）中医中药治疗：多根据病人病情采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。

（6）基因治疗：最近国内已见采用基因转染的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。

    【护理评估】

1、术前评估

（1）健康史及相关因素：包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。

1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。

2）病因和相关因素：有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的接触史等；家族中有无肝癌或其他肿瘤患者。

3）疼痛发生的情况：疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是否呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如嗳气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。

4）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其它系统伴随疾病。有无用（服）药史、过敏史等。

（2）身体状况

1）局部：肝是否肿大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面是否光滑。有否肝浊音界上移。

2）全身：是否有黄疸、腹水等体征。有无消瘦及恶病质表现。有无肝性昏迷、上消化道出血及因长期卧床、抵抗力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。

3）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度，B型超声检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹腔镜探查结果。

（3）心理和社会支持状况

    1）认知程度：病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。

    2）心理承受能力：病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。家属对本病及其治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。

3）经济状况：家庭对病人手术、化疗、放疗等的经济承受能力。

2．术后：有无出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症发生。

【常见护理诊断/问题】

1．预感性悲哀  与担忧疾病预后和生存期限有关

    2. 疼痛  与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关

    3. 营养失调：低于机体需要量  与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关

    4. 潜在并发症  出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。

    【预期目标】

    1. 病人愿意表达出悲哀，能正确面对疾病、手术和预后，并参与对治疗和护理的决策。

    2. 病人疼痛减轻或缓解。

    3. 病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。

    4. 病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症；若出现，能被及时发现和处理。

    【护理措施】

1．加强心理支持，减轻悲哀  告知病人手术切除可使早期肝癌患者获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。

2．减轻或有效缓解疼痛  对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及副作用。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。

3．改善营养状况 

（1）术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。

（2）术后：术后禁食、胃肠减压，待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后二周内适量补充白蛋白和血浆，以提高机体抵抗力。

4．并发症的预防和护理

（1）出血

1）术前：①改善凝血功能：肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前三天给维生素K1肌内注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。②癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。 

2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此术后应注意预防和控制出血：①严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。②体位与活动：手术后病人血压平稳，可给予半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。③引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100～300 ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原、输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，或经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。

（2）肝性脑病：

1）术前：术前三天进行肠道准备，链霉素1 g，一天二次，或卡那霉素1 g，一天二次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除术后可能发生肝昏迷的部分因素。

2）术后：①病情观察：病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝昏迷。肝昏迷常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝昏迷的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。②吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧3～4天，以提高氧的供给，保护肝功能。③避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。④禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液(如食醋1～2 ml加人生理盐水100 m1)，使肠道pH保持为酸性。⑤口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。⑥使用降血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。⑦给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。⑧肝昏迷者蛋白质摄人，以减少血氨的来源。⑨便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。

（3）膈下积液及脓肿：膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重并发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理应注意：①保持引流通畅，妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后3～5天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流的护理要求进行护理。②加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；同时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有膈下积液或膈下脓肿。③脓肿引流护理，若已形成膈下脓肿，必要时协助医生行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强冲洗和吸引护理。④加强支持治疗和抗菌药的应用护理。

5．其他

（1）维持体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。

（2）介入治疗的护理 

1）介入治疗前准备：向病人解释介入治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血象、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌症。穿刺处皮肤准备，术前禁食4 h，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。

2）预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1h，穿刺侧肢动6h。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。

3）导管护理：①妥善固定和维护导管；②严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；③为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2～3 ml (25 U/m1) 冲洗导管。

4）栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。①发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38.5℃，可予物理、药物降温。②肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。③恶心呕吐为化疗药物的反应，可给予胃复安、氯丙嗪等。④当白细胞计数<4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。⑤介入治疗后嘱病量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用，观察排尿情况。

5）并发症防治：密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害，应注意观察患者的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量营养素，积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。 

6）拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。

    【护理评价】

    1. 病人能否正确面对疾病、手术和预后。

    2. 病人疼痛是否减轻或缓解。

    3. 病人营养状况是否改善，体重是否稳定或有所增加。

    4. 病人神志是否清醒，生命体征是否平稳，循环容量是否充足，尿量是否大于30 ml/h。有无腹痛、腹胀、体温升高、白细胞及中性粒细胞增高表现。

    【健康教育】

1．注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格检查，作AFP测定、B超检查；以期早期发现，及时诊断。

2．坚持后续治疗。病人和家属应了解肝癌虽然是严重疾病，但不是无法治疗的疾病，目前已有不少病人被治愈，应树立战胜疾病的信心，根据医嘱坚持化疗或其他治疗。

3．注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。若有腹水、水肿，应控制食盐的摄入量。

4．保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。

5．病人应注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作。

6．自我观察和定期复查。嘱病人/家属注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。定期随访，每2～3个月复查AFP、胸片和B超检查。若发现临床复发或转移迹象、病人情况良好，可再次手术治疗。

7．给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，尽可能平静舒适地渡过生命的最后历程。

二、继发性肝癌

    继发性肝癌系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤，称转移性肝癌。许多器官的癌肿都可转移到肝，尤其多见于腹腔内器官的癌肿，如胃癌、结肠癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、子宫癌等，其次为乳腺、肺、肾、鼻咽部等部位的癌肿。

【临床表现】 大多数病人有肝外癌病史。常以原发癌所引起的症状和体征为主要表现，并有肝区痛的临床表现。往往在体检或剖腹探查时发现癌肿已转移至肝。若原发癌切除后出现肝区间歇性不适或疼痛，应考虑有肝转移。随病情发展，病人可有乏力、纳差、体重减轻。部分病人表现有肝肿大以及质地坚硬有触痛的癌结节；晚期病人可出现黄疸和腹水等。

【辅助检查】  AFP检测常为阴性，肝功能检查多属正常。晚期病人ALP、-GT、血清胆红素可升高。B型超声、CT、放射性核素、肝动脉造影、磁共振等对判断病变部位、数目、大小有重要价值。

【处理原则】处理原发病灶的同时处理肝转移癌灶。

    1. 肝叶切除术  继发性肝癌通常呈多发或弥漫性并累及全肝，能接受手术切除者比例不高（20%～30%）。

2. 化学治疗  全身或局部化疗可以控制肿瘤生长，缓解病人的症状，如疼痛、黄疸和发热等。应根据原发癌细胞的生物学特性以及对化疗药物的敏感性选用相应的药物治疗。

    3. 间歇性放射治疗  放射治疗很少用于继发性肝癌，因放射治疗的有效治疗量需达3000 rad以上，常可造成肝组织的损害（包括肝坏死、胆管纤维化）。最近文献报道：在超声引导下采用间歇性放疗的方法在肿瘤部位行大剂量的放射治疗而对周围正常肝组织无损害。

  【常见护理诊断/问题】和【护理措施】参阅原发性肝癌病人的护理。