| 工程名称 | 施工单位 | |||||
| 专业承包单位 | 深基坑 | m | ||||
| 方案 | 施工方案（3m以下） | □ | 项目技术负责人签字 企业技术负责人审核 总监理工程师审核 | □ □ □ | ||
| 专项施工方案（3m-5m） | □ | |||||
| 专家论证结论（5m以上或复杂土质） | □ | |||||
| 应急救援预案 | □ | |||||
| 基坑支护变形监测方案 | □ | 总监理工程师审核 | □ | |||
| 临边 防护 | 基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施 | □ | 基坑内设置上下专用梯道，宽度≥1m，两侧设护栏 | □ | ||
| 边坡 稳固 | 基坑坡度值符合规范及施工方案要求 | □ | 基坑壁支护方式符合设计及施工方案 | □ | ||
| 支护结构水平位移已报警 | □ | 已采取加固防范措施 | □ | |||
| 降排水措施 | 基坑边沿周围地面设排水沟及止水台 | □ | 基坑底四周按方案设排水沟和集水井 | □ | ||
| 基坑开挖深度范围内有地下水 | □ | 按方案采取有效的降排水措施，降水井口设置防护盖板或围栏 | □ | |||
| 坑边 荷载 | 基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护设计允许范围内 | □ | 施工机械与基坑边沿的安全距离应符合设计要求 | □ | ||
| 检查 结论 | □合格 □不合格 专业承包单位负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 | |||||
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