临床用血管理实施细则

第一条  根据《医疗机构临床用血管理办法》规定，制定本细则。

第二条  本细则所称临床用血包括使用全血、红细胞类血液制品和血浆类血液制品等。所使用的血液产品由与我院签订了供血合同的XXX中心血站供给。

第三条  本院临床用血接受XXX县卫生局及以上卫生行政部门的监督管理。

第四条  成立临床用血管理委员会，负责全院临床用血的规范管理和技术指导，开展临床安全、科学、合理用血的教育和培训。

第五条  成立的输血科，在本院临床用血管理委员会的领导下，负责临床用血的计划申报、血液储存、交叉配血，并参与临床输血相关疾病的诊断、治疗与科研。

第六条  输血科应于每年11月底前制定下一年度用血计划上报本院医务科、本县卫生局和XXX血站。

第七条  输血科应制定血液储存方案。根据我院历年用血情况，库存血基数如下表：

输血科在接收血液制品和将血液制品入库前应认真核查血袋包装和血液质量，禁止接受不合格血液入库。核查内容如下：

    1.血站的名称及其许可证号；

    2.血液信息码、血型；

    3.血液品种和剂量；

    4.采血日期及时间；

    5.失效日期及时间；

    6.储存条件；

7.血液包装是否符合国家规定的卫生标准和要求；

8.血袋标签外观检查；

9.血液外观质量检查。

第九条  血液保存管理

1.输血科对验收合格的血液，应认真做好入库登记，并按不同血型、品种和采血日期，分别存放于专用储血设备内储存，经办人须签名和签署入库时间。

2.全血和红细胞类成份血的冷藏温度应控制在4±2℃；血小板的保存温度应控制在22±2℃（轻震荡）；血浆类成份血的冷冻温度应控制在-20℃以下。储血环境应当符合卫生学标准。

3.库存血应由输血科专人负责保管，并有24小时储血设备温度监测记录和交记录。

4.血液从输血科发出后，应尽快给患者输注（30分钟内），临床科室不得自行储存。

第十条  输血相关设备管理

输血相关仪器设备应有专人保管，设备科应配合输血科定期对仪器设备进行清洁消毒和维护保养，并做好相应记录，确保仪器设备完好率达100％。

第十一条  血液发放管理

1.输血科在发放血液时，应遵循“先入先出”的原则，避免血液因过期而报废。

2.输血科应根据《临床输血申请单》，认真做好血型鉴定和交叉配血试验，并认真做好血液出库和发放登记，确保血液发放的可追溯性，做到谁操作，谁签字，谁负责。

3.发放血液时，输血科应与患者所在科室前来取血的临床医护人员共同认真核查血液外观质量和《输血记录单》等，经双方签字确认无误后，方可发血。禁止将不合格或未经配合的血液发往临床。

4.血液的领取应由患者所在科室的临床医护人员负责。取血前，取血人员应认真、准确填写《血液领发核对单》上患者的相关信息，然后方可持《血液领发核对单》前往输血科领取血液。

第十二条  本院临床医务人员应严格执行《献血法》、《临床输血技术规范》、《临床用血管理办法》等法律法规和技术规范。

第十三条  用血申请管理

1.临床用血应遵循“科学、合理、节约”的原则，严格把握输血指证，不得浪费和滥用血液。临床医生在决定给患者输血时，应对患者进行输血前评估，并记录在病历中。

     2.经治医生在申请用血前，应与患者及其近亲属（即患者授权委托人）进行输血前谈话，向其告之输血目的、可能发生的输血不良反应和经血液途径感染疾病的可能性等相关内容，并与其共同签署《输血治疗知情同意书》。签署后的《输血治疗知情同意书》应入病历保存。

3.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或其近亲属意见的，应执行备案制度：法定假日或夜班时，应报医院总值班或值班院长签字同意方可执行紧急输血；其它时间时，应报医院医务科或分管院长签字同意方可执行紧急输血。经治医生应将备案内容记入《输血治疗知情同意书》，等患者恢复意识或其近亲属到场后再补签《输血治疗知情同意书》，并告知输血相关内容。

4.非急诊输血，应由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请；急诊输血，可以由中级以下专业技术职务任职资格的医师提出申请。

5.患者首次输血时，经治医师应对其进行输血前经血液途径感染疾病的免疫学检查。若患者首次输血为紧急输血时，应采集双份血标本，一份送检验科进行经血液途径感染疾病的免疫学检查（应注明采血日期、采血时间和采血者），另一份送输血科进行血型鉴定和交叉配血。

6.对平诊或择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血，或者动员患者亲友互助献血，并把上述动员情况作为医生个人工作业绩的一个重要的评价考核内容。

第十四条  用血审批管理

1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血；

    2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血；

    3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血；

    4.急诊用血时，可由中级以下专业技术职务任职资格的医师直接提出申请，但过后必须在24小时内补办用血审批手续。

第十五条  输血过称管理

1.临床科室的医务人员给患者输血前，应认真核查患者姓名、性别、年龄、住院（门诊）号、科别、床号、血型，及血袋标签和血液外观质量、血液品种和规格、采血时间（有效期）、交叉配血结果等，确认无误或合格后，方可进行输血治疗。

2.输血时，应由两名医护人员带病历共同到患者床旁再次核查上述内容，确认无误或合格后，方可用符合标准的输血器开始执行输血。

3.输注前应将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能使用静脉注射生理盐水。

4.输血前后应用静脉注射生理盐水冲洗输血器管道。连续输注不同供血者的血液时，前一袋血液输注完毕后，应用静脉注射生理盐水冲洗输血器管道，再接下一袋血液继续输注。

5.血液从输血科发出后到输注完毕的最长时限不得超过4小时。输血完毕后，临床科室应及时将血袋置于2~8℃冷藏冰箱内保存24小时，或及时将血袋送输血科置于2~8℃冷藏冰箱内保存24小时，以备需要时查对（血袋处理按照医院《医疗废物处理规定》统一处理）。

6.在输血过程中和输血后，临床医护人员应密切观察患者有无输血不良反应。对有输血不良反应的，应及时采取必要的处理措施进行救治，必要时还应通知输血科和上报医院相关职能部门，并及时逐项填写《输血不良反应回报单》送输血科保存。

7.临床医生应及时、认真地完成专用的输血病程记录。输血病程记录包括输血前评估、输血过称观察和输血后疗效评价等三部分内容，各部分内容要求应准确、完整填写，不得留有空白。每输注一次血，均应进行完整记录。输血病程记录随病历保存。

8.临床护士应应及时、认真地完成输血护理记录。输血护理记录包括输血前床边核对、护理措施和输血后血袋的处理等三部分内容，各部分内容要求应准确、完整填写，不得留有空白。每输注一袋血，均应进行完整记录。输血护理记录随病历保存。

第十六条  医生合理用血评价管理

1.临床科室应根据《手术科室输血评估表》或《非手术科室输血评估表》，每月至少对本科室所有申请用血的医生进行一次合理用血情况的初步评价，每次应抽查评价一份以上输血病历，并将评价结果用于个人业绩考核，同时将评价结果送交输血科，由输血科负责统计后上报医院临床用血管理委员会。

2.输血科应配合医院职能部门（医务科和质控科）定期对全院临床合理用血情况进行督查，并将督查结果上报医务科和临床用血管理委员会。医务科应将督查结果纳入临床科室和个人工作考核指标体系。

3.临床用血管理委员会应根据临床科室上报的医生合理用血评价结果和医院职能部门上报的临床合理用血情况督查结果，每半年进行一次汇总分析和评价，并将分析和评价的结果用于临床科室输血质量管理评定和医生用血权限的认定。

第十七条  本实施细则由临床用血管理委员会负责解释。

第十  本实施细则自发布之日起施行。