扁桃腺炎模板

           姓    名：           

           性    别：                  

           年    龄：       

           民    族：       

           婚姻状况：     

       出 生 地：  

       职    业： 

       入院记录：

       记录日期：

       陈 述 者：

主诉：高热伴咽痛、颈痛1天。

现病史：患者1天前突发高热并有咽痛、颈部痛，自服强力VC银翘片与阿莫西林胶囊病情无好转，今日患者感觉咽痛剧烈以至无法进食，因而来我院就诊，患者发病以来，精神差，食欲差，睡眠欠佳，二便大致正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检 查

体温：39.8℃  呼吸：26次/分  脉搏：80次/分 血压：110/70mmHg

一般情况：呈足月儿外貌，发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体三度肿大且有散在脓点。悬雍垂水肿明显，咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚。

颈部：两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有1×1厘米大小，压痛明显。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率70次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

   周围血管征：无毛细血管搏动征及击音。

   腹部

   视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

   触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

   叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

   听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

   肛门及外生殖器：未查。

   脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

   神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断                            初步诊断

1、化脓性扁桃体炎             1、化脓性扁桃体炎

2、流行性腮腺炎                 2、流行性腮腺炎

医师签名：                     医师签名：

病程记录

首次病程记录

患者      ，  性，   岁生于原籍。主因恶寒、高热伴咽痛1天而入院。

1、本病历特点

  1、青年  性，既往体健。

  2、主因恶寒、高热伴咽痛1天。

  3、查体：体温39.8℃  呼吸26次/分  脉搏80次/分 血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体三度肿大且有散在脓点。咽部充血、咽痛明显，吞咽时尤甚，疼痛剧烈可放射至耳部。两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有1×1厘米大小，压痛明显。余未见明显异常。

2、初步诊断：

1、化脓性扁桃体炎

诊断依据:1）、恶寒、高热伴咽痛1天。2）、恶寒、高热、咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈疼痛可放射至耳部。咽部充血，扁桃体三度肿大且有散在脓点。

2、流行性腮腺炎

诊断依据: 两侧腮腺出现肿大，以耳垂为中心边缘不清，局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有触痛。两侧颌下腺有肿大，约有1×1厘米大小，压痛明显。

三、诊断鉴别：诊断明确，无需鉴别。

四、诊疗计划：1、级护理。

               2、普通饮食

               3、抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：