肛肠外学习资料

诊断：

直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行

  1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。

  2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。    

  3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。

  4.内镜检查：

       包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。

临床上所说的“3P”检查是：

          直肠指检（Palpation） 

          直肠镜检 (Proctoscopy)

          咬取活检 (Punch biopsy)

  5 .影像学检查：

★ 钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。

★ 腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。

★ CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。

★ MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。

鉴别诊断：

结直肠癌鉴别诊断

1.结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病，如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。临床上鉴别要点是病期的长短，粪便检查寄生虫，钡灌肠检查所见病变形态和范围等，最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。

阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌)，但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高，无贫血、消瘦等恶病质，作钡灌肠检查可明确诊断。

2.直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%～80%，其主要原因是没有进行必要的检查，特别是肛门指诊和直肠镜检查。

3.结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌，瘤体小时无症状，瘤体长大时可破溃，出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤，病变形态呈多样性，与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。

治疗：

治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。

 （一）手术治疗

   手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。

    全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）

   低位直肠癌手术时必须遵循的原则。

TME手术切除范围示意图

TME手术原则

1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。

2.保持盆筋膜脏层的完整无损。

3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。

手术方法：

1.内镜治疗：主要适用于较小的（＜5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。

2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。

3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：    

     原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。

4.直肠低位前切除（LAR: 即Dixon手术）

 是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。

5 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身一般情况差，不能耐受Miles术3或Dixon术。

其他治疗

1 放射治疗

2 化疗

3 靶向治疗

二、痔：

痔的临床表现：

1.内痔

主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难，可发生血栓、嵌顿。

 内痔分度:

I度： 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。

Ⅱ度: 常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳 。

Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

IV度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。

2.外痔

 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

Tips：血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。

炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。

3.混合痔

  主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。

（一）痔的诊断： 

1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、   质硬、压痛明显。

2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。

3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的其他病变。

4. 肛门镜检查可以确诊

（二）痔的鉴别诊断：

1.直肠癌

主要症状为大便习惯改变，可有直肠刺激症状，指诊可及菜花样肿物，结肠镜及活检病理可定性。

2.直肠息肉

儿童多见，多为低位带蒂息肉，呈圆形、实性，活动度好。

3.直肠脱垂

黏膜呈环形，表面光滑，括约肌松弛。

（3）痔的治疗：

（1）痔的治疗目的：

消除肛垫脱垂的原因，如便秘。

治疗中尽量保护肛垫的功能。

主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂。

（2）痔的治疗原则：

a无症状的痔无需治疗，不能见痔就治。

b有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状。

c以保守治疗为主，保守失败才考虑手术。

d根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法。

（3）痔的治疗方法：

一般治疗

   改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。

  药物治疗是痔治疗的重要方法，I, II度内痔患者应首选药物治疗。

1. 局部药物治疗:

   包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。

2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。

  (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性;

  (2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛;

  (3)中医药辩证治疗。

手术治疗

适应证:内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;  非手术治疗无效且无手术禁忌证者。

痔的手术分为以下几种。

1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:

    (1)外剥内扎创面开放式(Milligan -Morgan)手术;

    (2)创面半开放式(Parks)手术;

    (3)创面闭合式(Ferguson)手术;

    (4)外剥内扎加硬化剂注射术;

    (5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(Toupet手术)、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术)，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。

   术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间

2.痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH )

       用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。

3.多谱勒引导下痔动脉结扎术:

  利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2～3 cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的Ⅱ～Ⅳ度内痔。

三、肛 瘘

    概念：肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点。

    临床表现：

肛周或臀部瘘口经久不愈，或时愈时溃，溢出脓液，刺激局部皮肤痒痛不适。 

肛周或臀部可见瘘口，或溃或闭，有的可见局部变硬，不平滑，色紫脱皮等。 

浅的瘘管可沿外口触及硬索状管道行向齿线，指压有少量脓液从外口溢出。有的可在齿线肛隐窝处触及凹陷硬结为内口。 

    诊断依据：

有肛管、直肠周围脓肿溃破或切开史。 

肛旁经常或反复流脓，有时有气体排出

瘘外口呈疹状突起或凹陷，位于肛门周 围，按压瘘外口四周有脓溢出。

借助探针或Ｘ线造影有助诊断。

    鉴别诊断：

1.会阴部尿道瘘：这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，常在泌尿生殖三角区内，排尿时尿由瘘口内流出。 　　

2.骶骨前瘘：由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，无通向肛门的瘘管。 　　     3.先天性瘘：由骶尾部囊肿化脓破裂形成，原发外口常在臀沟中点，尾骨尖附近。瘘内可见毛发，由胚胎发生。 　　

4.骶尾部瘘：常由臀部损伤，如打击、脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成瘘管。

    治疗原则：

非手术治疗：包括热水坐浴、通便疗法局部有急性炎症可用抗生素。该疗法只适用于反复发作的脓肿初期以及手术前准备，但不能彻底治愈。 

手术治疗（挂线或切除）。 

    用药原则：

如肛瘘为结核性，则按抗痨常规处理。 

单纯性肛瘘术前、后以口服灭滴灵、抗生素及其它辅助药物为主。 

复杂性肛瘘，体质衰弱病例，除应用抗生素外，尚应支持对症治疗

四、肛 裂

一、肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。

二、临床表现和诊断

三大症状：疼痛、便秘和出血

             肛裂疼痛周期 

肛门检查三联征：

               A、肛裂

               B、前哨痔

               C、肥大肛乳头

3、鉴别诊断：

１．肛门皲裂：多伴有肛门湿疹、皮炎、肛门瘙痒症等病证，由于肛门周围皮肤皮革化后易发生皲裂。裂口多分布于肛门周围皮肤，裂口浅表，呈无规律分布的裂纹，疼痛轻，便血少，无肛乳头肥大、哨兵痔等异物突起。也发生在大便干燥时，排便时疼痛。

２．克隆氏病的肛门溃疡：有克隆氏病史，反复出现腹泻、腹痛、低热等症状，肛管溃疡与肛门瘘管并存。

３．肛管结核性溃疡：有结核病史，溃疡的形状不规则，边缘不整齐，溃疡底部呈污灰色苔膜，混有脓性分泌物，疼痛轻，无哨兵痔，裂口可在肛门任何部位。

４．肛门损伤：因肛门检查过于粗暴或大便过于干结或外伤等原因引起肛管损伤，创口新鲜浅表，色鲜红，排便时便血相对较多，疼痛剧烈，裂口可发生于肛门任何部位，多可自愈．有明显外伤史或便秘史．

四、治疗

（一）非手术治疗：

       1.便后温水坐浴，保持局部清洁。

        2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。

        3.肛门扩张术。

（二） 手术治疗：

       1.肛裂切除术。

       2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位 

           和侧位皮下内括约肌切断术。

五、结直肠癌

诊断：

早期大肠癌常无症状。

大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血时可出现便血，贫血。

肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状。

肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等。

其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转移至其它脏器后引起的症状。 

一、早期无症状大肠癌诊断

1）初筛（高危人群） :

  ≥40 岁 ，符合下列4项中的1项或以上:

(1) RPHA- FOBT (+)

(2) 一级亲属大肠癌史

(3) 本人肠息肉或癌肿史

(4) 有以下5项中2项或以上:

     1   慢性腹泻;     2  慢性便秘;    3 粘液血便; 

     4  慢性阑尾炎;    5 精神刺激史

2）复筛（肠镜）：

         肠镜（+）： 诊治

         肠镜（-） ： 上述1项（+）              每2-3 年复筛

                     上述 2 项或以上（+）        隔1 年复筛

二、粪便隐血检查

    常用的为联苯胺法敏感度较高而特异度较低，容易受饮食等因素影响产生较高的假阳性。

    免疫法则特异性较高，如有条件可联合应用二种方法检测。

    早期大肠癌可不出血或间歇性出血，在此类情况下粪便隐血试验就易发生漏检。无症状大肠癌中约一半病人粪便隐血试验阴性。

    在人群中每年进行一次粪便潜血检查可能降低大肠癌的年死亡率。除大肠癌外，其它大肠器质性疾病也可发生粪便潜血阳性。

大肠功能性疾病则几乎不发生粪便潜血阳性。

三、肿瘤标记物

在大肠癌诊断和术后监测有意义的肿瘤标记物是癌胚抗原（CEA)

CEA作为早期结、直肠癌的诊断尚缺乏价值

结、直肠癌病人的血清CEA水平与Dukes分期呈正相关的关系，Dukes A、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右

CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发 

四、结肠造影检查

1.对位于乙状结肠，脾曲，右半结肠等处单个直径较小的肿瘤，较易漏诊。

2.直肠中下段的肿瘤也较易受医生忽略。

3.采用气钡双重对比造影技术可提高结肠造影检查的质量。

4.目前在有条件的医院该项目已大多为纤维结肠镜所替代。

5.可用以排除结、直肠多发癌和息肉病。

五、超声、ＣＴ和磁共振检查

1.超声检查时发现腹部肿块的“假肾症”常提示肿块来源于大肠。

2.腔内超声检查有助于判定直肠肿瘤浸润肠壁的深度及肠旁淋巴结有无肿大。

3.ＣＴ和磁共振检查可被用于腹内转移病灶的诊断及术后复发病灶的检测。对大肠癌原发病灶的诊断价值有限。 

六、 内镜检查(包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查)

手术治疗前应行结肠镜检查，因为结、直肠癌有5%~10%为多发癌。

内镜检查不仅可在直视下肉眼作出诊断，而且可取活组织进行病理检查。

通过肠镜下切除结肠腺瘤可使大肠癌的发病率下降76%~90%

肠镜是诊断大肠癌最可靠的方法 。 

七、其他检查

低位直肠癌伴有腹股沟淋巴结肿大时，应行淋巴结活检

癌肿位于直肠前壁的女性病人应作阴道检查及双合诊检查

男性病人有泌尿系症状时应行膀胱镜检查。

治疗：

原则是：手术切除为主的个体化综合治疗 。

外科治疗：根治性手术为首选治疗方法。

          根治手术需要原位整块切除患癌结肠，两边足够的切缘及区域引流的淋巴结。

          结肠切除的范围常取决于淋巴清扫的范围。

          区域引流淋巴结一般沿该结肠的供血血管分布，因此结扎切断血管的位置十分重要，它也是决定切除结肠范围的重要因素。 

化   疗：化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。

         给药途径: 有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。

         化疗时机: 如何联合用药和剂量等依病人的情况、个人的治疗经验有所不同。

辅助化疗方案：适用于根治术后，Dukes B及C期病人。

  A期不需化疗，C期肯定有帮助，B期疗效尚不肯定

（1）CF／FU方案,CF每日20或200mg/m2 × 5日，5-FU   每日450或370mg／m2×5日，静脉滴注，每4周重复，术后共应用6疗程。

（2）5-FU持续输注方案:CF 0.4/m2,5-FU 0.5/m2推注后, 5-FU 2.5/ m2持续输注46小时，每2周一次，共12次。

（3）口服FT-207(呋氟尿嘧啶)100～150mg/m2，每日3次，总量达20~30g。

（4）FOLFOX。

六、腹股沟斜疝

疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环  ( 内环)突出向内向下向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。

临床表现和诊断：重要的临床表现：腹股沟区有突出肿块。

肿块小：疝环处轻度坠胀感

肿块大：过浅环或进阴囊，明显

确定腹股沟直疝还是斜疝有时不易，困难时可以疝囊造影检查：下腹部穿刺注入造影剂后变换体位，2－4分钟后俯卧位摄片，简单安全。

鉴别诊断

1、直疝与斜疝的鉴别诊断：

                    斜疝                                直疝

发病年龄            多儿童及青壮年                        多老年

突出途径            经腹股沟管突出可进阴囊                由直疝三角突出不进阴囊

疝块外形            椭圆或梨型，上部呈蒂柄状            半球形，基底较宽

回纳后压深环        疝块不再突出                        疝块仍可突出

精索与疝囊            精索在疝囊后方                        精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉    动脉外侧                            动脉内侧

嵌顿机会            较多                                极少

2、腹股沟疝与其他疾病的鉴别诊断：

睾丸鞘膜积液：肿块局限在阴囊内，上界可清楚摸到。积液透光，不能扪及实质睾丸。疝块不透光（幼儿的常能透光），腹股沟斜疝能扪及实质性睾丸。

交通性鞘膜积液：

精索鞘膜积液：

隐睾：

急性肠梗阻：

治疗：

非手术治疗

1岁以下可暂不手术：有自行消失可能，用棉线束或绷带压住腹股沟管深环加强腹壁

年老体弱或禁忌手术者白天在回纳疝内容物后将医用疝带的软压垫顶住疝环：长期使用使疝囊颈肥厚坚韧增高疝嵌顿的可能，并促使疝囊与内容物粘连

手术治疗

最有效是手术修补

手术方法：

传统的疝修补术

（1）. 单纯疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。适应证有：婴幼儿疝和绞窄性斜疝因肠坏死而局部感染者。 

（2）. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 Ferguson法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的斜疝和直疝。

（3）. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：

     Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。适用于腹横筋膜已哆开、松弛，腹股沟管后壁较为薄弱者，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。 

     Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。

     McVay法：加强腹股沟管后壁。在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。适用于后壁薄弱的严重病例（巨大斜疝，直疝、还可以用于股疝）

无张力疝修补术

（1）. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）

（2）. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）

（3）. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）

经腹腔镜疝修补术

（1） 经腹膜前法（TAPP)

（2） 完全经腹膜外法（TEP）

（3） 经腹腔内法（IPOM）

（4） 单纯疝环缝合法

七、炎症性肠病：

    炎症性肠病广义的是包括各种的肠道炎性疾病，一般来说是累及回肠、直肠、结肠这些的都可以叫炎性肠病，它的表现一般都是腹泻、腹痛，甚至有些人可以有血便，总的来说就是有炎症改变的这种病。凡是炎症性肠病的情况都可以叫做广义的炎性肠病。

临床表现及诊断：

    儿童IBD的临床症状与体征除常见的胃肠道表现外，常有明显的肠外表现如关节炎、生长迟缓、体重不增、营养不良、贫血、神经性厌食等，尤其生长迟缓是生长期儿童的最独特的症状，常在婴儿期就已出现。溃疡性结肠炎，大多数UC起病隐匿，或轻度腹泻，便血，仅见大便潜血。约30%患儿症状明显，起病较急，多见婴幼儿，腹泻可达10～30次/d，呈血便或黏液血便、脓血便，侵犯直肠者有里急后重。痉挛性腹痛常于便前、便时发生，便后缓解。左下腹触痛明显，可有肌紧张或触及硬管状结肠。

    全身症状有发热乏力、贫血；病情严重则有脱水电解质紊乱酸碱平衡失调等。体重不增、生长发育迟缓亦是小儿溃疡性结肠炎最早期临床表现。可有肠外表现如关节炎、关节痛、虹膜睫状体炎、肝大等。

鉴别诊断：

1.慢性细菌性痢疾

常有急性细菌性痢疾史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌治疗有效。

2.阿米巴肠炎

主要侵袭右结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间黏膜多正常，粪检多可找到阿米巴滋养体/包裹，抗阿米巴治疗有效。

3.血吸虫病

有疫水接触史，常有肝脾大，粪检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病检可发现血吸虫卵。

4.大肠癌

见与中年以后，经直肠指检可触及肿块，结肠镜及X线钡剂灌肠检查对诊断有价值。

5.IBS

粪便有黏液但无脓血，显微镜检正常或仅见少量白细胞，结肠镜检查无器质性病变证据。

（1）肠结核 肠结核病变主要涉及回盲部，有时累及临近结肠，但不呈节段分布，瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性。

（2）小肠恶性淋巴瘤 原发性小肠恶性淋巴瘤往往长时间内局限在小肠和（或）临近肠系膜淋巴结，部分患者肿瘤可呈多灶性分布，如X线检查见小肠结肠同时受累，节段性分布，裂隙状溃疡，鹅卵石征，瘘管形成等有利于Crohn病诊断；若检查见一肠段内广泛侵袭，呈较大的压指痕或充盈缺损，B超或CT检查肠壁明显增厚，腹腔淋巴结重大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断，必要时可手术探察。

治疗：

1.一般治疗

强调饮食调理和营养补充，给予高营养低渣饮食。适当给予叶酸，B12等多种维生素及微量元素。腹痛腹泻必要时可给予抗胆碱药或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。

2.药物治疗

（1）氨基水杨酸制剂SASP对控制轻，中型患者活动性有一定疗效，主要适用于病变局限在结肠者。

（2）糖皮质激素，控制病情活动最有效的药物，使用本病活动期。活动性强的可加用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂。

（3）免疫抑制剂，对糖皮质激素治疗效果不佳的或糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用。

3.手术治疗

手术适应证：并发完全性肠梗阻，瘘管与脓肿形成，急性穿孔或不能控制的大量出血。

八、肠梗阻：

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。目前的死亡率一般为5%～10%，有绞窄性肠梗阻者为10%～20%。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。

一、临床表现

1.粘连性肠梗阻

表现:

（1）以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。

（2）多数病人有腹腔手术、创伤、出血、异物或炎性疾病史。

（3）临床症状为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。

体检:

（1）全身情况：梗阻早期多无明显改变，晚期可出现体液丢失的体征。发生绞窄时可出现全身中毒症状及休克。

（2）腹部检查应注意如下情况：①有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕；②病人可有腹胀，且腹胀多不对称；③多数可见肠型及蠕动波；④腹部压痛在早期多不明显，随病情发展可出现明显压痛；⑤梗阻肠襻较固定时可扪及压痛性包块；⑥腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音；⑦肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻及气过水声或金属音。

2.绞窄性肠梗阻

表现:

（1）腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能使腹痛腹胀缓解。

（2）呕吐出现早而且较频繁。

（3）早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向。

（4）腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立胀大肠襻，不排气排便。

（5）连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。

（6）明显的腹膜刺激征。

（7）呕吐物为血性或肛门排出血性液体。

（8）腹腔穿刺为血性液体。

二、检查

1.粘连性肠梗阻

（1）实验室检查 梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数，血红蛋白，血细胞比容，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯及尿便常规。

（2）辅助检查 X线立位腹平片检查：梗阻发生后的4～6小时，腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。

2.绞窄性肠梗阻

（1）实验室检查 ①白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩。②代谢性酸中毒及水电解质平衡紊乱。③血清肌酸激酶升高。

（2）辅助检查 X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。

三、治疗

1.粘连性肠梗阻

（1）非手术疗法 对于单纯性、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察24～48小时，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗，一般观察不宜超过4～6小时。

基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。

（2）手术疗法 粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重；或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭襻性肠梗阻；或粘连性肠梗阻反复频繁发作，严重影响病人生活质量时，均应考虑手术治疗。①粘连带或小片粘连行简单切断分离。②小范围局限紧密粘连成团的肠襻无法分离，或肠管已坏死者，可行肠切除吻合术，如肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行造瘘术。③如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。④肠襻紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。⑤广泛粘连而反复引起肠梗阻者可行肠排列术。

2.绞窄性肠梗阻

（1）绞窄性小肠梗阻，一经诊断应立即手术治疗，术中根据绞窄原因决定手术方法。

（2）如病人情况极严重，肠管已坏死，而术中血压不能维持，可行肠外置术方法，待病情好转再行二期吻合术。

四、预防

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。

1.对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。

2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。

3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。

4.早期发现和治疗肠道肿瘤。

5.腹部手术后早期活动。

九、大隐静脉曲张：

概述：大隐静脉是全身最长的皮下浅静脉，在足背内侧起自足背静脉，在下肢内侧上行，直至腹股沟处。下肢静脉曲张多发生在小腿内侧，严重的可向上扩展，直达大腿内侧，甚至全下肢都可看到迂曲成团的曲张静脉。这部分病人的下肢静脉曲张主要发生在大隐静脉及其分支，因此叫大隐静脉曲张。

症状：

早期的症状是：长时间站立后，腿酸胀不适，容易疲劳、乏力；一般来说早晨起床时症状较轻，工作忙碌一天后，晚上症状加重；有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感；双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。

后期的症状是：双腿长时间站立后酸胀很重，甚至影响工作；双小腿布满曲张静脉团；出现足踝的湿疹、溃疡，由于静脉曲张发展到中晚期出现足踝部的溃疡。

鉴别诊断：

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：各种症状相对严重，下肢静脉造影可以鉴别。

(一)下肢深静脉血栓形成后遗综合征：浅静脉扩张是代偿性表现。病史中有下肢深静脉血栓形成的表现(下肢肿胀，活动后加重)，鉴别有困难时，应作下肢静脉造影检查。

(二)动静脉瘘：皮温升高，局部有时可们及震颐或有血管杂音，浅静脉压力明显升高，静脉血含氧量增高。先天性动静脉痞者，患肢比健肢长且增粗。

治疗方法：

1、物理治疗是静脉曲张的治疗方法

静脉曲张发生最根本的原因是由于人类直立行走，因重力作用导致下肢静脉压增高所致，本质上就是一个物理问题，因此物理治疗也是下肢静脉疾病最基本最有效的治疗措施。具体的方法包括：抬高肢体，弹力绷带包扎，穿弹力袜和气囊脉动挤压泵等。需要注意的是目前市场上也有不少较便宜的弹力袜，但其压力往往不符合要求，而且不用多久容易松弛而起不到效果，从性价比看专业医用袜还是高一些 注意避免使用仅能裹紧小腿肚的弹力套来治疗静脉疾病，它可加重踝部静脉淤血而更容易形成溃疡。

2、药物治疗

药物治疗的基本原理是增强静脉张力、改善静脉通透性、减少渗出。药物作用可以明显缓解静脉淤血引起的症状，预防并发症，改善静脉淤血。药物治疗可以选择静脉易康等中药产品。中药虽说见效稍慢，但是药性温和，无副作用，更重要的是中药治病，标本兼治，不会复发。但是见效稍慢。

3、手术治疗

也是主要的静脉曲张的治疗方法。静脉曲张手术的基本原理是去除或者闭合病变的静脉，因为这些静脉内瓣膜已经破坏，血液倒流，不仅起不到正常回流血液的作用，反而使血液倒流或在局部形成死循环。手术治疗的经典方法是大隐静脉高位结扎(该处为最主要的反流点)主干抽剥加曲张分支静脉剥脱。近年来，出现了不少新方法，包括激光、射频、微波和硬化闭合等，其基本原理是将原本需要手术剥除的静脉通过物理热力(激光、射频、微波)或化学(硬化)的方法，使其闭合，达到阻断静脉倒流和死循环的目的。但是手术风险大，费用高，易复发。

4、硬化剂治疗

注射封闭--所谓“打针”指的是局部硬化剂注射、封闭血管。但由于复发率高，并发症多，目前国内正规大医院已不再采用。落后技术不可用！

5、血管外雷射或脉冲光

和去除斑点的雷射美容原理一样。优点是只需局部麻醉，治疗时间短，疼痛低，伤口相当小，不会留下难看疤痕，可立刻行走。但只针对微细的蜘蛛状静脉曲张，要自费且需数次疗程才有效。一般人支付不了。

护理：

1）避免长时间站立或坐位的姿势，步行可以利用小腿肌肉的泵作用来促进静脉回流；

2）抬高下肢能够缓解水肿等症状；

    3）穿戴带有压力梯度可以延缓病情的发展；

4）部分药物可以起到治疗的作用。