康复评定记录示范

姓名：胡仕静      性别：女       年龄：73  岁       住院号：1220821                

病情摘要：患者4月前无明显诱因出现右半身乏力，语言蹇涩，头昏，少寐多梦，无恶心呕吐，意识丧失，无二便失禁等症状，在县中医院康复科住院治疗，诊断为：1、脑梗死：2、高血压。经治疗，患者病情好转出院，出院时遗留右侧肢体功能不便的问题。为求继续康复治疗，遂来我院住院治疗。 

临床诊断：

1.脑梗死恢复期   2.高血压病    3.2型糖尿病

主要问题：

(1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段                                 

(2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。                   

(3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。                                          

(4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。

(5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。             

治疗目标：

短期目标：

           1.改善上肢关节活动度，

           2.降低上肢肌张力，

           3.促进上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性。

       4.能完成坐-站转移 

长期目标：使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能行走，最终回归家庭，回归社会。

治疗计划                                    

1．患侧上肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。                                                                                                  

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。                                                                                                     

3．主动横向移动训练；                                                                                                    

4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5．诱发手指的抓握能力

                                            治疗师：邹安康

                                               日  期：2012-12-11  

中期评定记录表

姓名：胡仕静          性别：女   年龄73 岁       住院号：1220821             

治疗进展情况：

1.通过近一个多月的治疗，上肢稳定性改善，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈30~90度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。                                              

2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到150度.踝关节背曲由0度到5度。

3.ADL动作方面：坐-站转移的稳定性增强。

4.上肢肌张力逐渐恢复正常。                              

5.Brunnstrom 运动功能分级：                                                                                                                                                                                                 

6. 改良Barthel指数评定：总分100分,之前患者得20分, 提示患者完全需要帮助。现在得分30分，提示患者需要很大帮助。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

尚存在问题：

1.肩关节活动范围稍受限。                                                                                                                                                                                                                                                       

2.改良Barthel指数评定：总分100分，患者30分，提示患者需要很大帮助。                    

3.手指精细动作差。                                                             

4.ADL动作质量差。

5.患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立不能维持站立。    

治疗目标：

  阶段目标：

   1.扩大关节活动范围。                            

   2.促进患侧上肢分离运动充分出现，增强患侧上肢稳定性、协调性 

   3.站立平衡达到3级，能步行。    

  长期目标：

使ADL项目达到大部分自理，借助拐杖能行走，最终回归家庭，回归社会。

治疗计划：

1.床上训练

2.坐起及坐位平衡训练

3.站立及站立平衡训练

4.重心转移训练、患腿支撑负重训练、步行训练

5.上肢及手功能训练

6.日常生活功能训练

治疗师：邹安康

                                              日  期：2012-12-20               

末期评定记录表

姓名：胡仕静          性别： 女      年龄：73岁       住院号：1220821            

入院日期：2012-12-11                          出院日期:2012-12-30     

入院时主要问题：

1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：联带运动初级阶段 

2)改良Ashworth痉挛评定:右上肢肌张力1+级；右下肢肌张力1＋级。

3)肌力评定：右上肢肌力2级;右下肢肌力3级。

4)改良Barthel指数评分：总分100分，得分20分，提示患者完全需要帮助。

5)患侧上肢关节活动范围受限，稳定协调性差，手指精细动作差。 患侧下肢关节活动范围受限，双足站立，单腿站立均不能完成。             

治疗训练经过：                                                                 

     经过20天的治疗，给患者进行：1、患侧上下肢被动、主动关节活动度维持训练，扩大活动范围，预防关节挛缩。                                                                                                  

2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。                                                                                                     

3．主动横向移动训练；                                                                                                    

4.肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。

5.从坐位到站立训练。                                                                                                     

6.坐位平衡及站立平衡训练                                                            

7.患侧下肢负重训练，重心转移训练。                                                                                  

8.单腿站立  

9.室内步行                                                           

出院时患者的情况：

现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由90度达到180度.踝关节背曲由0度到15度。能在家属帮助下行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，改良Barthel指数评定：总分100分,目前患者得55分, 提示患者需要帮助才能完成BADL。

出院指导：

1：维持血压、控制血糖，家人给予支持和帮助。

    2：鼓励患者多与外界沟通，积极康复。

3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。

4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。

治疗师：邹安康

                                              日  期：2012-12-30