
| 1. 您希望活下去的程度如何? | 中等到强烈 | 弱 | 没有活着的欲望 |
| 2. 您希望死去的程度如何? | 没有死去的欲望 | 弱 | 中等到强烈 |
| 3. 您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗? | 要活下去 胜过要死去 | 二者相当 | 要死去胜过要活下来 |
| 4. 您主动尝试自杀的愿望程度如何? | 没有 | 弱 | 中等到强烈 |
| 5. 您希望外力结束自己生命,即有“被动自杀愿望”的程度如何?(如,希望一直睡下去不再醒来、意外地死去等) | 没有 | 弱 | 中等到强烈 |
| 6. 您的这种自杀想法持续存在多长时间? | 短暂、 一闪即逝 | 较长时间 | 持续或几乎是持续的 | 近一周无自杀想法 | |
| 7.您自杀想法出现的频度如何? | 极少、偶尔 | 有时 | 经常或持续 | 近一周无自杀想法 | |
| 8.您对自杀持什么态度? | 排斥 | 矛盾或无所谓 | 接受 | ||
| 9.您觉得自己控制自杀想法、不把它变成行动的能力如何? | 能控制 | 不知能否控制 | 不能控制 | ||
| 10.如果出现自杀想法,某些顾虑(如顾及家人、死亡不可逆转等)在多大程度上能阻止您自杀? | 能阻止自杀 | 能减少自杀的危险 | 无顾虑或无影响 | ||
| 11.当您想自杀时,主要是为了什么? | 控制形势、 寻求关注、报复 | 逃避、减轻痛苦、 解决问题 | 前两种情况均有 | 近一周无自杀想法 | |
| 12.您想过结束自己生命的方法了吗? | 没想过 | 想过,但没制订出具体细节 | 制订出具体细节或计划得很周详 | ||
| 13.您把自杀想法落实的条件或机会如何? | 没有现成的方法、 没有机会 | 需要时间或精力准备自杀工具 | 有现成的方法和机会或预计将来有方法和机会 | 近一周无自杀想法 | |
| 14.您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗? | 没有勇气、太软弱、 害怕、没有能力 | 不确信自己有力、勇气 | 确信自己有能力、有勇气 | ||
| 15.您预计某一时间您确实会尝试自杀吗? | 不会 | 不确定 | 会 | ||
| 16.为了自杀,您的准备行动完成得怎样? | 没有准备 | 部分完成 (如,开始收集药片) | 全部完成(如,有药片、 刀片、有子弹的) | ||
| 17.您已着手写自杀遗言了吗? | 没有考虑 | 仅仅考虑、开始但未写完 | 写完 | ||
| 18.您是否因为预计要结束自己的生命而抓紧处理一些事情?如买保险或准备遗嘱。 | 没有 | 考虑过或做了一些安排 | 有肯定的计划或安排完毕 | ||
| 19.您是否让人知道自己的自杀想法? | 坦率主动说出想法 | 不主动说出 | 试图欺骗、隐瞒 | 近一周无自杀想法 |
贝克自杀意念问卷(SSI) Beck 根据临床经验和理论研究于 1979 年编制的用来量化和评估自杀意念的问卷。贝克自杀意念问卷最初由北京回龙观医院北京心理危机研究与干预中心进行了翻译、 回译和修订, 量表答案的选项为 3个, 从左至右对应得分为 1、 2、 3, 得分越高,求死的愿望越强烈。 所有来访者都首先完成前 5 个题,如果第4 和第 5 个项目的选择答案都是“ 没有” , 那么则视为没有自杀意念,完成此问卷; 如果第 4 或者第 5 个项目任意 1 个选择答案是“ 弱” 或者“ 中等到强烈” , 那么就认定为有自杀意念,需要继续完成后面的 14 个项目。对后 14 个项目修订时, 为了方便评估,对个别项目(如 6、 7、 11、 13 和 19)的答案增加 1 个“ 近 1 周无自杀想法” 的选项,其对应得分为“ 0” 。自杀意念的强度是根据量表 1~5 项的均值所得,得分在 0~100 之间变化。分数越高, 自杀意念的强度越大。自杀危险是依据量表的 6~19项来评估有自杀意念的被试真正实施自杀的可能性的大小。总分的计算公式是[ ( 条目 6~19 的得分之和- 9) / 33] * 100,得分在 0~100 之间变化。分数越高,自杀危险性越大。之后由大连医科大学学术委员会和美国纽约州立大学布法罗学院张杰教授对该问卷在中国农村中学生中进行了信效度评估[ 7]。
