动土安全作业票填写模板(2022更新)

来源：动视网责编：小OO 时间：2025-09-26 11:25:42

动土安全作业票填写模板(2022更新)

动土安全作业票编号：DT2022041001申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月10日9时0分作业单位xx化建作业地点xx储罐东20m作业内容检查埋地污水管道泄漏点监护人xxx作业负责人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号无作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）签字：（作业人员）2022年4月10日9时0分风险辨识结果机械伤害.......作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时3

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导读动土安全作业票编号：DT2022041001申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月10日9时0分作业单位xx化建作业地点xx储罐东20m作业内容检查埋地污水管道泄漏点监护人xxx作业负责人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号无作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）签字：（作业人员）2022年4月10日9时0分风险辨识结果机械伤害.......作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时3

动土安全作业票

编号：DT2022041001

申请单位		甲醇车间	作业申请时间			2022年4月10日9时0分
作业单位		xx化建	作业地点		xx储罐东20m	作业内容		检查埋地污水管道泄漏点
监护人		xxx	作业负责人			xxx
关联的其他特殊作业及安全作业票编号		无
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）: 人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）签字：（作业人员）2022年4月10日9时0分
风险辨识结果		机械伤害.......
作业实施时间		自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时 30分止
序号	安全措施						是否涉及		确认人
1	地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实						√
2	地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实						√
3	已按作业方案图划线和立桩						√
4	作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置						√
5	已进行放坡处理和固壁支撑						×
6	道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心						√
7	现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯						√
8	作业人员配备有必要的个人防护装备						√
9	易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采取了措施						×
10	其他相关特殊作业已办理相应安全作业票						×
11	其他安全措施：注意坑内积水。编制人：
安全交底人				接受交底人

作业负责人意见

同意作业。签字：（作业负责人） 2022年4月10日9时10分

所在单位意见

同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见

同意作业。签字：（相关部门审核人） 2022年4月10日9时30分

审批部门意见

同意作业。签字：（专业部门有关人员） 2022年4月10日9时30分

完工验收

同意验收。签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月11日17时35分

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动土安全作业票编号：DT2022041001申请单位甲醇车间作业申请时间2022年4月10日9时0分作业单位xx化建作业地点xx储罐东20m作业内容检查埋地污水管道泄漏点监护人xxx作业负责人xxx关联的其他特殊作业及安全作业票编号无作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）:人工挖掘深度0.7m检查坑3处。每坑面积0.8m2。（附图）签字：（作业人员）2022年4月10日9时0分风险辨识结果机械伤害.......作业实施时间自2022年4月10日9时30分至2022年4月11日17时3

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