肺结核患者随访服务记录表
患者姓名： 编号□□□-□□□□□
| 随访时间 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |
| 治疗月序 | 第 月 | 第 月 | 第 月 | 第 月 | |
| 督导人员 | 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 | 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 | 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 | 1医生 2家属 3 自服药 4 其他 | |
| 随访方式 | 1门诊 2家访 3电话 □ | 1门诊 2家访 3电话 □ | 1门诊 2家庭 3电话 □ | 1门诊 2家访 3电话 □ | |
| 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰 2低热盗汗 3咯血或血痰 4 胸痛消瘦 5恶心纳差 6 关节疼痛 7头痛失眠 8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹 10 耳鸣、听力下降 | □/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□ | |
| 其他： | 其他： | 其他： | 其他： | ||
| 生活方式指导 | 吸 烟 | / 支/天 | / 支/天 | / 支/天 | / 支/天 |
| 饮 酒 | / 两/天 | / 两/天 | / 两/天 | / 两/天 | |
用 药 | 化疗方案 | ||||
| 用 法 | 1每日 2 间歇 □ | 1每日 2 间歇 □ | 1每日 2 间歇 □ | 1每日 2 间歇 □ | |
| 药品剂型 | 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ | 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ | 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ | 1 固定剂量复合制剂 □ 2 散装药 □ 3 板式组合药 □ 4 注射剂 □ | |
| 本月漏服药次数 | 次 | 次 | 次 | 次 | |
| 药物不良反应 | 1无 □ 2有____________ | 1无 □ 2有____________ | 1无 □ 2有____________ | 1无 □ 2有____________ | |
| 并发症或合并症 | 1无 □ 2有____________ | 1无 □ 2有____________ | 1无 □ 2有____________ | 1无 □ 2有____________ | |
| 转 诊 | 科 别 | ||||
| 原 因 | |||||
| 2周内随访，随访结果 | |||||
| 处理意见和随访评价 |
| ||||
| 下次随访时间 | |||||
| 随访医生签名 | |||||
| 停止治疗及原因 | 1 出现停止治疗时间： 年 月 日 2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□ 其他： | ||||
| 全程管理情况 | 应访视患者_ __次，实际访视_ ___次； 痰涂片 次；痰培养 次：胸片 次 患者在疗程中，应服药___ _次，实际服药_ __次，服药率_ _ _% | ||||
| 评估医生签名：__________ _ 评估时间： | |||||
1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
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