自查考核结果统计表（县、乡镇机构填报）
填报单位（盖章）
项目自查考核结果统计时间段： 年 月 日 至 年 月 日
| 服务 内容 | 指标 | 自查考核结果 | ||||
| 机构 1： | 机构 2： | 机构 3...： | 县区： | |||
| 机构代码： | 机构代码： | 机构代码： | 县区代码： | |||
城乡 居民 健康 档案 管理 | 健康档案建档率 | 城乡居民健康档案累计建档人数（人） | ||||
| 健康档案建档率（%） | ||||||
| 电子健康档案建档率 | 建立电子健康档案人数（人） | |||||
| 电子健康档案建档率（%） | ||||||
| 健康档案合格率 | 健康档案合格率（%） | |||||
| 健康档案使用率 | 健康档案使用率（%） | |||||
健康 教育 服务 | 健康教育印刷资料 | 发放种类 | ||||
| 发放数量 | ||||||
| 健康教育音像资料 | 播放种类 | |||||
| 播放次数 | ||||||
| 播放时间 | ||||||
| 健康教育宣传栏设置 | 设置个数 | |||||
| 更换频次 | ||||||
| 健康知识讲座 | 举办次数 | |||||
| 参加人数（人） | ||||||
| 公众健康咨询 | 举办次数 | |||||
| 参加人数（人） | ||||||
| 预防 接种 | 建证建卡率 | 年度辖区内建立预防接 种证人数（人） | ||||
| 年度辖区内应建立预防 接种证人数（人） | ||||||
| 建证率（%） | ||||||
国家免疫规划疫苗接种情况 | 年度辖区内国家免疫规划疫苗实际接种人数（人） | |||||
| 年度辖区内国家免疫规划疫苗应接种人数（人） | ||||||
| 适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率（%） |
| 服务 内容 | 指标 | 自查考核结果 | ||||
| 机构 1： | 机构 2： | 机构 3...： | 县区： | |||
| 机构代码： | 机构代码： | 机构代码： | 县区代码： | |||
| 0～6 岁儿 童 | 新生儿访视率 | 年度辖区内接受 1 次及以上访视的新生儿人数（人） | ||||
| 新生儿访视率（%） | ||||||
儿童健康管理率 | 0～6 岁儿童健康管理人 数（人）（年度辖区内 接受 1 次及以上随访的 0～6 岁儿童数） | |||||
| 儿童健康管理率（%） | ||||||
儿童系统管理率 | 0～6 岁儿童系统管理人 数（人）（年度辖区内 按相应频次要求管理的 0～6 岁儿童数） | |||||
| 儿童系统管理率（%） | ||||||
| 孕产 妇健 康管 理 | 早孕建册率 | 辖区内孕 12 周之前建册 的人数（人） | ||||
| 早孕建册率（%） | ||||||
孕产妇健康管 理率 | 孕产妇系统管理人数（人）（辖区内按照规 范要求在孕期接受 5 次 及以上产前随访服务的 人数） | |||||
| 孕产妇健康管理率（%） | ||||||
产后访视率 | 辖区内产后 28 天内接受 过产后访视的产妇人数（人） | |||||
| 产后访视率（%） | ||||||
| 老年 人健 康管 理 | 老年人健康管 理率 | 老年人接受健康管理人数（人） | ||||
| 老年人健康管理率（%） | ||||||
| 老年人健康体检表完整率 | 健康体检表完整率（%） | |||||
| 服务 内容 | 指标 | 自查考核结果 | ||||
| 机构 1： | 机构 2： | 机构 3...： | 县区： | |||
| 机构代码： | 机构代码： | 机构代码： | 县区代码： | |||
| 高血 压患 者健 康管 理 | 高血压患者健康管理率 | 年内已管理高血压患者 人数（人） | ||||
| 高血压患者健康管理率（%） | ||||||
高血压患者规范管理率 | 按照规范要求进行高血压患者管理的人数（人） | |||||
| 高血压患者规范管理率（%） | ||||||
高血压患者血压控制率 | 最近一次随访血压达标人数（人） | |||||
| 管理人群血压控制率（%） | ||||||
| 2型 糖尿 病患 者健 康管 理 | 糖尿病患者健康管理率 | 年内已管理糖尿病患者人数（人） | ||||
| 糖尿病患者健康管理率（%） | ||||||
糖尿病患者规范管理率 | 按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数（人） | |||||
| 糖尿病患者规范管理率（%） | ||||||
糖尿病患者血压控制率 | 最近一次随访空腹血糖达标人数（人） | |||||
| 管理人群血糖控制率（%） | ||||||
| 重性 精神 疾 病 （严 重精 神障 碍） 患者 管理 | 重性精神疾病（严重精神障 碍）患者管理率 | 所有登记在册的确诊患 者数（人） | ||||
| 已管理（年内至少随访一次）患者数（人） | ||||||
| 患者管理率（%） | ||||||
| 重性精神疾病（严重精神障 碍）患者规范管 理率 | 规范管理的患者数（人）（每年按照规范要求进 行管理的确诊重性精神 疾病（严重精神障碍） 患者数） | |||||
| 患者规范管理率（%） | ||||||
| 重性精神疾病（严重精神障 碍）患者稳定率 | 最近一次随访时分类为 病情稳定的患者数（人） | |||||
| 重性精神疾病（严重精神障碍）患者稳定率（%） | ||||||
| 服务 内容 | 指标 | 自查考核结果 | ||||
| 机构 1： | 机构 2： | 机构 3...： | 县区： | |||
| 机构代码： | 机构代码： | 机构代码： | 县区代码： | |||
| 传染 病及 突发 公共 卫生 事件 报告 和处 理 | 传染病疫情报 告率 | 报告卡片数 | ||||
| 登记传染病病例数（例） | ||||||
| 传染病疫情报告率（%） | ||||||
传染病疫情报 告及时率 | 报告及时的病例数（例） | |||||
| 报告传染病病例数（例） | ||||||
| 传染病疫情报告及时率（%） | ||||||
突发公共卫生 事件相关信息 报告率 | 及时报告的突发公共卫 生事件相关信息数 | |||||
| 应报告的突发公共卫生 事件相关信息数 | ||||||
| 突发公共卫生事件相关 信息报告率（%） | ||||||
| 卫生 监督 协 管 | 辖区内卫生监 督协管开展情 况 | 辖区内基层医疗卫生机 构数（个） | ||||
| 开展卫生监督协管服务 的基层医疗卫生机构占 比（%） | ||||||
卫生监督协管信息报告率 | 报告的事件或线索次数 | |||||
| 发现的事件或线索次数 | ||||||
| 卫生监督协管信息报告率（%） | ||||||
卫生监督协管巡查次数 | 协助开展饮用水卫生安 全实地巡查次数 | |||||
| 协助开展学校卫生实地 巡查次数 | ||||||
| 协助开展非法行医实地 巡查次数 | ||||||
| 协助开展非法采供血实 地巡查次数 | ||||||
| 协助开展卫生监督协管 实地巡查次数 | ||||||
| 服务 内容 | 指标 | 自查考核结果 | ||||
| 机构 1： | 机构 2： | 机构 3...： | 县区： | |||
| 机构代码： | 机构代码： | 机构代码： | 县区代码： | |||
| 中医 药健 康管 理 | 老年人中医药健康管理服务 率 | 接受中医药健康管理的老年人数（人）（接受 中医药健康管理服务 65 岁及以上居民数） | ||||
| 老年人中医药健康管理服务率（%） | ||||||
| 老年人中医药健康管理服务记录表完整率 | 老年人中医药健康管理 服务记录表完整率（%） | |||||
| 0～36 个月儿童 中医药健康管 理服务率 | 接受中医药健康管理的 0～36 个月儿童数（人） （年度辖区内按照月龄 接受中医药健康管理服 务的 0～36 月儿童数） | |||||
| 0～36 个月儿童中医药健康管理服务率（%） | ||||||
| 肺结 核患 者健 康管 理 | 肺结核患者健康管理率 | 已管理的肺结核患者人数（人） | ||||
| 辖区同期内经上级定点医疗卫生机构确诊并通 知基层医疗卫生机构管 理的肺结核患者人数（人） | ||||||
| 肺结核患者管理率（%） | ||||||
| 肺结核患者规 则服药率 | 按照要求规则服药的肺结核患者人数（人） | |||||
| 同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数（人） | ||||||
| 肺结核患者规则服药率（%） | ||||||
填报时间： 年 月 日
填报说明：1.表 2-2 由县区卫生计生部门填报年度项目的考核情况。表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收取表格。2.县区卫生计生部门需填写年度基本公共卫生服务项目的全县区任务 完成情况，以及下辖各基层医疗卫生机构（及其他承担基本公共卫 生服务项目的有关机构）的任务完成情况。
3.“项目自查考核结果统计时间段”是指本地区考核年度项目时的考核时间段，是填报的项目完成情况的统计周期。
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