龙华人民医院泌尿外科
一、输尿管结石临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为输尿管下段结石（ICD-10：N20.1, N13.202）
行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）
（二）诊断依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）
1.病史：与活动有关的腰痛、血尿、发热等。
2.体格检查：腰部叩击痛。
3.实验室检查、影像学检查：
（1）B超能见结石特殊声影
（2）X线见输尿管下段内高密度影
（3）IVP见充盈缺损，可显示梗阻位置及肾分泌功能，有助于确定手术入路。
（4）CT可见输尿管内高密度影。
4、鉴别诊断：肾结石（x现可鉴别）、输尿管癌（无痛性血尿）、输尿管结核。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）
1.适合行经输尿管镜碎石取石术。
2.能够耐受手术。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.1, N13.202输尿管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）≤3天。
一、术前所必须检查的项目：
1.血常规、尿常规；
2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能；
3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4.胸片、心电图、泌尿系彩超。
5.中、下腹盆腔CT
6.静脉泌尿系造影
二、根据患者病情可选择的检查项目：
1、甲功五项（患者代谢紊乱）。
2、肺功能（65岁以上患者，肺基础疾病患者）
3、超声心动图（伴有心脏基础疾病，高血压病，65岁以上患者）等。
4、甲胎蛋白。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。原则上不使用抗菌药物。高危病例预防抗菌使用第一、二代头孢菌素、左氧氟沙星。
（1）推荐使用头孢唑林钠静脉注射：
①成人：0.5-1.0g/次，一日2-3次；
②儿童：一日量为20-30mg/kg体重，分三次给药；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（2）65岁以上、肝肾功能受损者推荐头孢呋辛钠静脉滴注：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②儿童：平均一日剂量为60mg/kg，分3-4次给予；
③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率＞20ml/min者，每日2次，每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率＜10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
⑤使用本药前须进行皮试。
（3）头孢类过敏者建议应用左氧氟沙星（成人用量：300mg/次，静脉滴注，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。18岁以下儿童禁用）。
（4） 高龄、免疫低下、糖尿病患者等高危病例预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）入院后止痛药物应用。参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》。
用药方案：1、轻中度疼痛者：塞来昔布200mg口服/次。
2、重度疼痛者：曲马多100mg肌注。
（九）手术日为入院第≤4天。
1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。
2.手术方式：经输尿管镜碎石取石术。
3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。
4.输血：必要时。
（十）术后住院恢复≤3天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。
2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
（十一）出院标准。
1.一般情况良好。
2.双J管位置正常。
（十二）变异及原因分析。
1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。
4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。
(十三)费用预算控制：1万元左右。
二、输尿管下结石临床路径表单
适用对象：第一诊断为输尿管下段结石（ICD-10：N20.1, N13.202）
行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤7天
| 时间 | 住院第1-3天 | 住院第4天 （手术日） |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史，体格检查 □完成病历及上级医师查房 □完成医嘱 □向患者及家属交代围手术期注意事项 □签署手术知情同意书 | □术前拍结石定位片 □手术 □术后标本送结石分析 □术后向患者及家属交待病情及注意事项 □完成术后病程记录及手术记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □泌尿外科疾病护理常规 □二级护理 □饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □血常规、尿常规 □肝肾功能、电解质、血型 □感染性疾病筛查、凝血功能 □胸片，心电图 □泌尿系彩超 □静脉泌尿系造影 □中下腹CT、盆腔CT □手术医嘱 □备术中使用尿管及D-J管 | 长期医嘱： □经输尿管镜碎石取石术后护理常规 □一级护理 □6小时后恢复术前饮食 □6小时后恢复基础用药 □尿管接无菌袋 临时医嘱： □输液 □静脉使用抗菌药物 □必要时使用抑酸剂 |
主要 护理 工作 | □入院介绍 □健康宣教 □相关检查指导 □术前常规准备及注意实现 | □麻醉后注意事项及病情观察 □术后引流管护理方法 □术后饮食饮水指导 □术后生活指导 |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
| 护士 签名 | ||
| 医师签名 |
| 时间 | 住院第5-6天 （术后第1-2天） | 住院第7-8天 （出院日） |
| 主 要 诊 疗 工 作 | □观察病情 □观察排尿情况 □上级医师查房 □完成病程记录 □瞩患者下地活动，拍片 | □观察病情 □上级医师查房 □安排出院 □完成出院病程记录 □向患者及家属交代出院后注意事项 □嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置） □待结石分析结果告知患者，并饮食指导 □拔尿管 |
| 重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □一～三级护理 □酌情拔尿管 临时医嘱 □输液 □静脉使用抗菌药物 | 出院医嘱： □今日出院 □出院带药：抗菌药物、基础药、酌情应用预防结石及排石药物 |
| 主要 护理 工作 | □术后饮食饮水指导 □术后生活指导 | □指导介绍出院手续 □出院用药指导 □医嘱定期复查 |
| 病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
| 护士 签名 | ||
| 医师签名 |
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