学校： 院（系）： 专业： 年级：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||
| 家庭人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||||||
| 孤 残 | □是□否 | 单 亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||||||||||||
| 签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||
学校：
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | ||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 家庭人均 年收入 | 元 | |||||||||||||
| 学 院 | 专业 | 学号 | ||||||||||||||
| 年 级 | 班 | 在校联系电话 | ||||||||||||||
| 学生陈述申请认定理由 | 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 | |||||||||||||||
| 民主评议 | 推荐档次 | A.家庭经济一般困难 □ | 陈述理由 | 评议小组组长签字： 年 月 日 | ||||||||||||
| B.家庭经济困难 □ | ||||||||||||||||
| C.家庭经济特殊困难 □ | ||||||||||||||||
| D.家庭经济不困难 □ | ||||||||||||||||
| 认定决定 | 院（系）意见 | 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 | 学生资助中心意见 | 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） | ||||||||||||
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