| 项目 | 分值 | 考评内容 | 考评方法 | 扣分及理由 | 得分 |
| 一、依法执业(5分） | 5 | 认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。 | 发生违法执业事件（如:非注册医师当班、单独操作等),该项不得分.不定期抽查相关制度、法律规定,不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分. | ||
| 二、质量管理 （25分) | 7 | 科室医疗质量与安全管理小组活动记录本 | 查质控小组活动情况,访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善,缺项的每项扣1分。 | ||
| 6 | 科室业务学习(规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南) | 每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分. | |||
| 6 | 三基考核(要求覆盖率、合格率均≥95％） | 每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。 | |||
| 6 | “危急值”报告制度 | 发现1例次未登记扣3分,登记不全每项扣0。5分,医师未处理与记录各扣0。5分.复查正常后均有记录。 | |||
| 三、核心制度 （20分） | 5 | 核心制度知晓情况 | 随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。 | ||
| 5 | 交制度 | 记录过简单发现一例次扣0。2分;漏交病人一例次扣0。5分;漏项或缺双签字每一例次扣0.2分. | |||
| 5 | 疑难、危重病例讨论制度 | 疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0。5分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0。5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见,讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分. | |||
| 5 | 死亡病例讨论制度 | 死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；讨论格式缺陷一项扣0。2分. | |||
| 四、围手术期管理10分 | 1 | 术前准备 | 1。术前准备包括血常规、出凝血时间、乙肝、梅毒、艾滋相关检查等； 2.手术知情同意书签署100%，包括替代方案,术式、术者改变均需有知情签字； 3.术前讨论（2级以上手术讨论100％） | ||
| 2 | 术前讨论（2级以上手术100％） | ||||
| 2 | 术前小结及手术风险评估100％ | ||||
| 2 | 手术知情同意书 | ||||
| 1 | 手术部位标识 | ||||
| 1 | 术中病理送检100％ | ||||
| 1 | 手术记录及术后病程记录 | ||||
| 五、合理用药10分 | 1 | 处方、医嘱管理 | 1。 住院药品比例≤18％ 2. 住院抗菌药物使用率≤65％ 3。Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30％ 4.合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。 | ||
| 2 | 住院药品比例 | ||||
| 3 | 住院抗菌药物使用率 | ||||
| 2 | Ⅰ类切口手术，预防性抗菌药使用比例 | ||||
| 2 | 合理用药及特殊药品管理 |
| 六、医疗质量安全不良事件10分 | 10 | 医疗质量安全不良事件(≥20件/100张开放床/年） | 属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。 | ||
| 七、临床用血管理5分 | 5 | 用血适应症（2分）、输血同意书（1分）、输血申请单（2分）. | 查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写)按照比例进行扣除。 | ||
| 八、其它15分 | 4 | 质量活动科主任和医师参加情况 | 医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止. | ||
| 2 | 完成医院指令性任务比例100% | 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分,扣完为止。 | |||
| 4 | 发生患者投诉，科室存在责任 | 医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用,该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。 | |||
| 3 | 外请专家会诊上报、审批手.(每月25日之前） | 上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。 | |||
| 2 | 备血1600ml以上医务处审批； 重大致残手术审批（及时审批） | 发现每漏报1例扣1分，扣完该项分数为止。 |
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