Xxx居民基本健康知识与行为调查问卷
尊敬的社区居民朋友：
您好！为更好地为大家提供健康服务，我们需要了解您对健康知识．信息．服务的获取能力和对健康生活方式．健康技能的掌握程度，为此，我们特邀请您参与调查，请您提供自己真实的意见和实际生活情况。本调查不记名，请您放心！您真实的意见对改善社区居民健康会有很大的帮助。非常感谢您的合作和支持！
________县（市．区）__________街道/乡镇_____________居委会/村
首先，我们想了解一下您的个人情况。（请在选项上打“√”）
| A1．性别： ① 男 ② 女 |
| A2．您今年______周岁 |
| A3．您的民族：① 汉族 ② 畲族 ③ 回族 ④ 满族 ⑤ 壮族 ⑥ 其他 |
| A4．您的文化程度： ① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中 ④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上 |
| A5．您现在的职业： ① 公务员 ② 教师 ③ 医护人员 ④ 其他事业单位人员 ⑤ 学生 ⑥ 农民 ⑦ 工人 ⑧ 其他企业人员 ⑨其他__________ |
| A6．您的婚姻状况： ① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他 |
| A7．您觉得自己的经济状况如何？ ① 非常不好 ② 不好 ③ 一般 ④ 比较好 ⑤ 非常好 |
| A8．在过去一年里，您认为自己的健康状况： ① 非常好 ② 比较好 ③ 一般 ④ 比较差 ⑤ 非常差 |
| A9．您目前的医保是： 公费医疗 城镇职工医保 城镇居民医保 新农合 没参加 |
| A10．最近您的血糖情况？ ① 偏高 ② 正常 ③ 偏低 ④ 不知道 |
| A11．最近您的血压情况？ ① 偏高 ② 正常 ③ 偏低 ④ 不知道 |
| A12．最近您的体重情况？ ① 肥胖 ② 偏重 ③ 正常 ④ 偏瘦 |
| A13．通常情况下，当您感觉身体不适时，您首先会去哪里看病？ ① 县/区或更大的医院 ② 社区卫生服务中心/乡镇卫生院 ③ 村卫生所/私人诊所 ④ 去药店自己买药 ⑤ 哪也不去 |
B1．健康就是身体强壮，没有查出身体上的疾病， 这种说法您认为对吗？
| ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B2．打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针， 这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B3．心理问题不算病，没必要去看医生， 这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B4．保健食品不能代替药品治病， 这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B5．适量献血对健康无害， 这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B6．劳动者有权利知道所从事工种的职业危害、防护措施及待遇，这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B7．企业应该为员工提供职业危害防护培训，这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B8．配方奶（奶粉）比母乳营养更丰富、更全面，这种说法您认为对吗？ ① 对 ② 错 ③ 不知道 |
| B9．正常成人血压值（高压/低压）应该低于： ① 140/90毫米汞柱 ② 120/80毫米汞柱 ③ 150/100毫米汞柱 ④ 不知道 |
| B10．您认为成年人腋下正常体温是多少？ ① 35～36℃ ② 36～37℃ ③ 37～38℃ ④ 不知道 |
| B11．出现咳嗽、咳痰2周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是正确的？ ① 先扛着，感觉严重时再看病 ② 自己买些感冒药吃 ③ 立即去医院看病 ④ 不知道 |
| B12．您认为预防乙肝最经济．最有效的办法是？ ① 加强锻炼 ② 接种疫苗 ③ 加强营养 ④ 不知道 |
| B13．下列关于癌症的看法，您觉得哪一个是正确的？ ① 得了癌症就等于被判死刑 ② 只有年纪大的人才会得癌症 ③ 大部分癌症是可以预防的 ④ 不知道 |
B14．抢救触电者时，应该： ① 立即搀扶、拉扯触电者 ② 用金属棍将触电者和电源分开 ③ 用干木棍将触电者和电源分开 ④ 不知道 |
| B15．以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是： ① 感冒必须马上吃抗生素 ② 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒 ③ 抗生素应在医生指导下使用 ④ 不知道 |
| B16．关于戒烟，您认为正确的是： ① 吸烟量小，戒不戒烟关系不大 ② 只要戒烟，就对健康有好处 ③ 老年人没必要戒烟 ④ 不知道 |
| B17．艾滋病病毒可以通过哪些途径传染给他人？ ① 与病人或感染者一起吃饭 ② 可以通过性行为、输血、母婴传播 ③ 蚊子叮咬 ④ 不知道 |
| B18．您认为下列食物每天的摄入量由多到少的排序，哪个更合理： ① 谷类＞蔬菜水果＞肉蛋奶类＞油脂 ② 蔬菜水果＞谷类＞肉蛋奶类＞油脂 ③ 肉蛋奶类＞蔬菜水果＞谷类＞油脂 ④ 不知道 |
| B19．一般成年人每天吃盐应该少于多少克？ ① 2克 ② 6克 ③ 9克 ④ 不知道 |
C1．您多长时间进行一次健康体检？
| ① 每年至少一次 ② 几年一次 ③ 身体不舒服时才体检 ④ 从来没有体检过 |
| C2． 您一般什么时候刷牙？ ① 早晨刷 ② 晚上刷 ③ 早晚都刷 ④ 早中晚都刷 ⑤ 很少刷 |
| C3．您吸烟吗？ ① 每天吸 ② 偶尔吸 ③ 以前吸烟，现在戒了（戒烟未满6个月） ④ 以前吸烟，现在戒了（戒烟超过6个月） ⑤ 从不吸烟 |
| C4．您运动30分钟及以上的情况是： ①每周3次或以上 ②每周1-2次 ③每月1-3次 ④每年1-5次 ⑤从来没有 |
| C5．您平时喝酒情况如何？ ① 每天都喝 ② 平均2-3天喝一次 ③ 平均每周喝1次 ④ 偶尔喝一点 ⑤ 从不喝酒 |
| C6．您跟家人或亲友共用过毛巾吗？ ① 从来没有 ② 偶尔 ③ 经常 ④ 一直都是 |
| C7．您在饭前洗手的情况： ① 几乎每次 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不 |
| C8．您在便后洗手的情况： ① 几乎每次 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不 |
| C9．您三餐是否按时进餐？ ① 几乎每天 ② 经常 ③ 偶尔 ④ 从不 |
| C10．您平时进食何种口味居多？ 偏咸 ② 偏甜 ③ 偏油 ④ 清淡 |
D1．当您想了解并获取一些健康知识时，您都能得到吗？
| ① 总是能 ② 一般能 ③ 偶尔能 ④ 不能 |
| D2．当您接触到相关健康知识时，会对健康知识是否正确进行判断吗？ ① 总是会 ② 一般会 ③ 偶尔会 ④不会 |
| D3．报纸或电视上宣传说有一种药可以治愈糖尿病，您相信吗？ ① 相信 ② 有点相信 ③ 完全不相信 |
| D4．您通常是从下列哪些途径获得健康知识？（可多选，请把选项写在横线上） D5．您觉得以下来源的健康知识哪些比较可信？（最多选择3种，请把选项写在横线上） D6．您最希望通过下列哪种方式获得健康知识？（最多选择3种，请把选项写在横线上） ① 电视/广播 ② 报纸/书刊/杂志 ③ 健康咨询热线 ④ 通过医生/从事健康方面职业的朋友咨询 ⑤ 亲戚/朋友间交谈 ⑥ 短信/电子邮件 ⑦ 健康宣传海报/宣传手册/折页等 ⑧ 网上查询 ⑨ 参加健康讲座/活动 ⑩ 其他 |
| D7．您平时查找或学习健康知识的情况是： ① 基本没有 ② 有需要时 ③ 偶尔有空看看 ④ 经常关注 |
| D8．您觉得目前所获得的健康知识能满足您的需求吗？ ①能 （结束问卷） ②不能 （继续回答第D9题） |
| D9．不能满足您的需求是因为什么？（可多选） ① 内容不丰富 ② 内容不够专业 ③ 内容太专业不好理解 ④ 交流沟通等互动方面欠缺 ⑤ 看不懂 ⑥ 其他请补充：____ __________ |
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