全身麻醉操作规范

第一节 麻醉前打算

一、麻醉前打算和麻醉前用药 

1、术前访视，掌握病情和体检，审查化验等辅助检查结果，进行 ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。 

2、麻醉前禁食、禁饮6～8h，急症饱胃者应选择清醒气管插管。 

3、介绍麻醉方案及平安措施，排解病人顾虑，取得合作。 

4、麻醉前谈话和签字：为完善治理措施，必须实行麻醉前谈话，详细解释麻醉经过及其可能的意外和并发症，取得病人理解和谅解后在麻醉同意书上签字。谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字。 

5、麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应依据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；②年轻、体壮、冲动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。 

6、麻醉用具和药品的打算：麻醉机、插管用具、吸引器、和抢救用药等。 

二、全麻监测 

1、根本监测工程：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 

2、特别病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。 

3、全麻监测还应包含：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测。 

三、全麻设备 

必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入挥发罐和供氧报警装置。

第二节 麻醉方法与选择

一、 全麻分类和全麻药物 

全身麻醉按作用方法，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反响，使麻醉更加平安、平稳。按复合方法的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又开展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入有笑气〔N2O〕、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的之一。七氟醚、地氟醚价格较高，且地氟醚挥发罐价格昂贵。静脉全麻药常用于吸入麻醉的诱导和全身静脉、静吸复合麻醉。目前常用的静脉有：硫喷妥钠、、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。 

二、麻醉方法 

原则上应依据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法，平安选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和开展趋势选择药物和方案〔该标准与标准中所列的药物剂量范围仅供参考，具体用量应依据病情而灵敏应用〕。 

1、根底麻醉 主要用于不合作的小儿，常用4～6mg／kg肌注，如果在根底麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量冷静剂如异丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg复合肌注，也可复合安定0.2mg／kg肌注。如已放开静脉者，应以静脉用药为首选。 

2、静脉麻醉 本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。 

A、麻醉：可分为单纯麻醉和复合麻醉。 

(1)单纯麻醉首次量为2mg／kg静注，然后以0.1％溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度(40～60滴／分)，滴速应逐渐减慢。也可采纳间断追加，用量要减少，为首次量的1／2～2／3。 

(2)复合麻醉，可克服其作用时间短暂的缺点，并使用量减少。常用组合方法有：以为根底，辅以安定0.2mg／kg或哌替啶1mg／kg或羟丁酸钠50mg／kg静注。 

B、咪唑安定静脉麻醉：咪唑安定0.1mg／kg辅以芬太尼1～2ug／kg静注。 

3、麻醉诱导 ：诱导方法的选择取决于病情和预期的气道治理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。对气道处理困难者常在表麻下插管最平安，以能尽早操作气道，一般常采纳静脉全麻药一麻醉镇痛药一肌松药复合诱导。 

①静脉全麻药：硫喷妥钠3～5mg／kg，异丙酚1.0～2mg／kg，2mg／kg、咪唑安定0.1～0.2mg／kg,依托咪酯0.2～0.3mg／kg。单独应用时剂量稍偏大，两药合用时，均应减量。 

②肌松剂：维库溴铵0.1mg／kg，阿曲库铵0.5mg／kg，哌库溴胺0.1mg／kg，潘库溴铵0.1mg／kg，琥珀胆碱1.5～2mg／kg。 

③麻醉性镇痛药：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手术麻醉时8～10ug／kg) 舒芬太尼

4、麻醉维持 当病人处于足够的麻醉深度时就进入维持期，重点是维持病人内环境稳定和麻醉深度。采取上述三类药物复合应用，如： 

①异丙酚2～6mg／(kg＊h)，芬太尼2ug／〔kg*h〕，维库溴铵(潘库溴铵或哌库溴铵)0.05～0.1mg／〔kg*h〕； 

②咪唑安定0.1～0.2mg／kg/h；； 

③氟哌啶0.05～0.1mg／kg/h。

②、③方案中芬太尼和肌松剂用量同方案①

5、静吸复合麻醉 

①麻醉诱导同静脉复合麻醉。 

②麻醉维持： i、静脉-吸入复合麻醉;以静脉麻醉为主，辅助吸入N2O、安氟醚、异氟醚、七氟醚或地氟醚维持麻醉，是目前国内常用的方法之一。 ii、吸入麻醉：静脉诱导后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一种挥发性吸入如异氟醚或安氟醚维持麻醉，并在此根底以上给予肌松药。 iii、吸入-静脉复合麻醉;在吸入麻醉的根底上辅以静脉或麻醉镇痛药，此法以吸入麻醉为主。 

6、全身麻醉复合硬膜外麻醉 胸内手术，如食道、肺、纵膈;胸壁手术;上腹部如贲门、胃、复杂胆道、肝脏、胰腺，十二指肠、脾脏等手术应用全身麻醉复合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于维护呼吸道通畅，保证氧供及操作呼吸，硬膜外麻醉保证确切的镇痛及肌松，还能行术后镇痛〔PCEA〕，两种方法的联合应用可以优势互补，近几年来，临床已广泛应用。 

〔1〕操作常规 

①依据手术切口中点选择硬膜外阻滞穿刺点。 

②局部一般可选1%利多卡因和/或0.25%布比卡因混合液，内加1∶20万肾上腺素。试验量3ml，诱导剂量共为5～8ml，确定阻滞平面后即可行全麻诱导插管，术中可依据麻醉深浅追加局麻药。

③静脉全麻诱导，依次给予冷静剂、镇痛剂、肌松剂完成气管插管，接麻醉机操作呼吸，机械通气或手控。术中可间断追加冷静、镇痛、肌松剂或连续给药维持麻醉。 

④术后镇痛。手术结束在硬膜外导管拔除之前注入吗啡2mg(稀释2～4ml)或保存硬膜外导管接镇痛泵。 

(2)本卷须知 

①麻醉前打算与麻醉前用药参照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌症者不合适选用。 

②全麻诱导时剂量酌减，否则易导致严峻的低血压，甚至休克。 

三、特别病人的全麻用药选择 

1、体外循环心脏直视手术的麻醉 静脉全麻药可选择咪唑安定、安定、异丙酚、依托咪酯。麻醉性镇痛药：诱导量芬太尼8～10ug／kg，维持量10ug／kg/h，可连续或间断静注。肌松剂：选择非去极化类如维库溴铵、哌库溴铵、潘库溴铵等。 

2、颅脑外科手术麻醉 选择对颅内压影响小的静脉如硫喷妥钠、异丙酚等，吸入宜选择异氟醚。后颅凹、脑干手术，宜用异丙酚维持麻醉并保存呼吸。 

3、肝肾功能受损病人的麻醉 宜选择依赖肝肾代谢少，不影响肝肾功能的短效如异丙酚、咪唑安定、阿曲库铵、维库溴铵、异氟醚、地氟醚等。 

四、全身麻醉的实施原则 

1、除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或操作呼吸下实施。气管及支气管内插管术见第八章。 

2、复合麻醉时，要注意药物的协同作用，依据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择物。 

3、精确推断麻醉深度 依据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统〔血压、脉搏〕的变化和病人对手术的反响综合判定麻醉深度。 

4、在满足全麻的根本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。 

5、保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。

第三节 全身麻醉治理

1、呼吸治理 应用肌松药后呼吸受到抑制，应施行气管插管给予操作呼吸或扶助呼吸。在不给予肌松药的浅全麻状态下，也应强化气道治理，保持呼吸道通畅，给氧、预防缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，预防拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般术毕前30分钟应尽量减少全麻药用量，可以改用速效如异丙酚和予以应用吸入全麻药如异氟醚、地氟醚等，以利术后呼吸恢复和苏醒。 

2、循环治理 应依据手术的类型，放开2～3条静脉通路，以上肢静脉为好.注意输血补液和血管活性药物的应用,MAP和SAP下降幅度不低于根底值的20%。 

3、麻醉深浅的判定 通常应依据血压、心率、呼吸体征等综合判定。有条件时，可应用脑电双频指数、肌松仪、呼出麻醉气体等监测。 

4、术中监测 将各监测数据综合分析推断病人平安性。

第四节 全麻意外与并发症防治

1、气管插管的并发症 包含牙齿脱落，鼻咽出血，下颌关节脱位，插管引起的心血管并发症，支气管痉挛，喉头水肿，导管扭曲堵塞，误入支气管内引起缺氧和肺不张、肺部感染等。最严峻的是误插入食管内未及时觉察，及喉头痉挛引起的缺氧，甚至死亡。重在预防和及时处理：合理的麻醉深度，严禁暴力，预防反复屡次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择适宜导管和固定正确的插管深度等。 

2、呼吸系统并发症 包含返流、窒息、呼吸道梗阻、通气量缺少和肺部并发症如肺炎、肺不张等。重在预防：饱食病人应选择清醒气管插管，保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道痉挛，足量通气，预防呼吸道感染等。 

3、循环系统并发症 包含低血压、高血压、心律失常，心肌缺血，最严峻的是心跳骤停。应注意麻醉深度，补充失血量，注意缺氧和二氧化碳潴留，改正电解质紊乱及低体温等，如出现心脏骤停应马上给予心肺复苏。 

4、苏醒延迟 可能由于缺氧、肝肾功能差或麻醉过深引过，如缺氧造成中枢损害，应及时脑复苏。 

5、气管插管失败 由于困难气道(通气困难、插管困难)所致，气管插管前应具备处理困难气道方法和紧急气道打算。 

6、术后呼吸抑制延长 一类是中枢性呼吸抑制延长，由全麻药和麻醉镇痛药的中枢抑制所致；另一类为外周性呼吸抑制延长，主要因肌松药过量或剩余作用所致。应认真进行呼吸治理，并针对不同原因处理。 

7、术中知晓 指病人在术后能回忆术中的局部情景，常因 肌松作用下掩盖麻醉过浅。必须重视全麻的深度，包含冷静、镇痛 药的应用，有条件要强化麻醉深度的监测

第五节 全麻后气管拔管操作常规

手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，预防拔管后发生误吸、喉痉挛和通气缺少等不良后果。具体要求如下： 

1、拔管指征 

1.1首先分析麻醉全程中使用的冷静、镇痛、肌松药的情况，包含应用次数、总量和距离术毕的时间。 

1.2自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反响能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。 

2、拔管方法 

2.1拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方法进行。 

2.2一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意预防刺激病人呛咳。放入后将吸引管与气管导管一同缓慢拔出。也可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。 

2．3拔管困难：在过浅麻醉下拔管，间或可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况 。为预防造成严峻的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后马上用面罩操作呼吸，直到肌松作用消逝。 

2．4其它特别情况： 

2．4．1麻醉仍较深、咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估量药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。 

2.4.2饱食病人要防范拔管后误吸。必须等待病人完全清醒后,在采取侧卧头低体位下拔管。 

2.4.3颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者，也应等待病人完全清醒后再慎重拔管。手术时间长、创面大应保存气管导管。 

2.4.4颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜(或导引管)，在明视下将导管渐渐退出声门，一旦出现呼吸困难，应马上重新插入导管。

3、拔管后监测与处理 

   导管拔出后的一段时间内。喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，预防呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要紧密观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压，脉搏是否平稳等,拔管后必须观察10分钟以上，并在麻醉单上记录拔管后生命体征情况的各项数据。遇有异常情况，应及时处理并汇报上级医师或科主任； 

4、出手术室指征 

   手术终止并不是麻醉的结束，全麻病人必须清醒(神经外科局部病人不包含在内)并且呼吸、循环稳定，才可送回病房。为了预防病人在苏醒期间发生意外事件，有必要强化对苏醒期的观察。危重抢救性手术或病情需要严密监测的病人可入 ICU或PACU。病人已达苏醒评分标准，送病人回病房途中仍需严密监护病人情况，保证呼吸通畅和意外情况的急救处理。