护理病历书写质量考核标准 (2017.2)

（15分）

2、评估项目齐全、不漏项。

5

2.每处不妥扣0.5分。

（15分）

2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。

3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。

4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。

5、出入量记录符合要求。

6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。

7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。

2

4

2

1

1

2

2.每处不妥扣0.5分。

（15分）

（55分）

2.眉栏填齐、字迹端正、清晰、无错别字、无涂改，各项目栏填写齐全，符合规范要求。

3.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏,须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。

4.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。

5.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。

6.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。

7.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等。

8.    特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。

9.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。　

10.病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名，外出请假患者，记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

8

5

5

5

5

5    5

5

7

2.护理记录不突出专科重点、句子不通顺、不用医学术语、未体现客观叙述、记录有错、漏，每处不妥扣0.5分。

3.记录不规范，每处不妥扣0.5分。

4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。

（15分）

2、评估项目齐全、不漏项。

5

2.每处不妥扣0.5分。

（10分）

2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。

3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。

4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。

5、出入量记录符合要求。

6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。

7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。

2

1

2

1

1

1

2.每处不妥扣0.5分。

（10分）

（45分）

2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。

3.各项目栏填写齐全，符合规范要求（管路栏内填写颜色∕通畅）。

4.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏。须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。

5.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。

6.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。

7.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。

8.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等

9.特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。

10.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。　

11.病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名。

12.外出请假患者，记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

3

3

5

5

5

5      

3

5

 3

 2

 3

2.护理记录不突出专科重点、句子不通顺、不用医学术语、未体现客观叙述、记录有错、漏，每处不妥扣0.5分。

3.记录不规范，每处不妥扣0.5分。

4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。

理记录单

（10分）

2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。

3.各项目栏填写齐全，内容包括：眉栏项目、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中情况护理、所用器械和敷料清点、校对、手术及巡回护士签全名。

4.病房护士与手术室护士床头交接、查看手术记录单并签名

3

2

2

2.每处不妥扣0.5分。

2、婴儿体温眉栏齐全，曲线绘制规范，按要求书写记录。

3、产程图绘制规范，候产记录项目填写完整。

4

3

2.每处不妥扣0.5分。

（15分）

2、评估项目齐全、不漏项。

5

2.每处不妥扣0.5分。

（15分）

2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。

3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。

4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。

5、出入量记录符合要求。

6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。

7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。

3

2

2

2

2

1

2.每处不妥扣0.5分。

（10分）

（50分）

2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。

3.各项目栏填写齐全，符合规范要求。

4.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏。须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。

5.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。

6.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。

7.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。

8.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等。

9.特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。

10.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。　

11.病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名。

12.外出请假患者，记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

3

3

5

5

 5

5      3

5

3

2

3

2.护理记录不突出专科重点、句子不通顺、不用医学术语、未体现客观叙述、记录有错、漏，每处不妥扣0.5分。

3.记录不规范，每处不妥扣0.5分。

4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。

理记录

单

（10分）

2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。

3.各项目栏填写齐全，内容包括：眉栏项目、手术日期、手术名称、麻醉方式、术中情况护理、所用器械和敷料清点、校对、手术及巡回护士签全名。

4.病房护士与手术室护士床头交接、查看手术记录单并签名。

3

2

2

2.每处不妥扣0.5分。