编码：
第五届大学生节能减排社会实践与科技竞赛作品申报书
【社会实践调查报告类】
作品名称：
学校全称：
申报者姓名：
说 明
1．申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。
2．申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三类表格。
3．表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。
4．序号、编码由第五届全国大学生节能减排社会实践与科技竞赛组委会填写。
5．社会实践调查报告及所附的有关材料必须是中文，请以小四号宋体、1.5倍行距打印在A4纸上，附于申报书后，字数在5000字左右。
6．作品申报书须由一位具有高级专业技术职称的专家提供推荐意见。
7．作品申报书须按要求由各参赛高校竞赛组织协调机构统一寄送。
8.其他参赛事宜请向本校竞赛组织协调机构咨询。
A．作品作者团队情况申报
说明：1.必须由申报者本人按要求填写,信息填写必须完善无空白。
2.申报者代表必须是作者中第一作者，其它作者按作品作者排序依次排列；
4.团队分为本、专科团队和研究生团队，其中有一位本科以上学历者的团队视为研究生团队。
3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。
| 申报者代表情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | ||||||||||
| 学校 | 系别、专业、年级 | ||||||||||||
| 学历 | 学制 | 入学时间 | |||||||||||
| 作品名称 | |||||||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||
| 移动电话 | |||||||||||||
| 常住地 通讯地址 | 邮政编码 | ||||||||||||
| 住宅电话 | |||||||||||||
| 其他作者情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 学历 | 所在单位 | ||||||||
| 资格认定 | 研究生团队作品认定 | 作品是否为研究生导师项目 □是□否 导师签字： 年 月 日 | |||||||||||
| 学校学籍管理部门意见 | 以上作者是否为2012年7月31日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。 □是□否 （本科生学籍管理部门签名盖章/书院）： 年 月 日 □是□否 （研究生学籍管理部门签名盖章/学院）： 年 月 日 | ||||||||||||
| 学校教务处或团委意见 | 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。 □是□否 负责人签名： 年 月 日 | ||||||||||||
说明：1．必须由申报者本人填写；
2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。
| 作品名称 | |
作 品 摘 要 （500字以内） | |
| 作品的科学性、先进性及独特之处 （200字以内） | |
| 作品的实际应用价值和现实指导意义 （200字以内） | |
| 社会调查的资料来源证明材料。（可另附页） | |
| 调查方式 | □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍□个别交谈 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发□其它 |
| 主要调查单位及调查数量 | 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街） 单位 邮编 姓名 电话 调查单位 个 人次 |
| 学校管理部门推荐意见 | 签字（盖章） 年 月 日 |
说明：1．由推荐者本人填写；
2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组集体推荐亦可）；
3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；
4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。
推荐者
| 情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 职称 | ||||||
| 工作单位 | ||||||||||
| 通讯地址 | 邮政编码 | |||||||||
| 单位电话 | 住宅电话 | |||||||||
| 推荐者所在 单位签章 | （签字盖章） 年 月 日 | |||||||||
| 请对申报者申报情况的真实性作出阐述 | ||||||||||
| 请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价 | ||||||||||
| 其它说明 | ||||||||||
组委会秘书处资格审查意见
审查人（签名）
| 年 月 日 |
组委会秘书处形式审查意见 审查人（签名） 年 月 日 |
| 组委会秘书处审查结果 □合格 □不合格 负责人（签名） 年 月 日 |
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