电子病历模板(入 院 记 录、首次病程记录)

    患者XXX，女，36岁，因“下腹疼痛1+年，加重2周”于2010年10月15日20：00门诊以“妇人腹痛”、“盆腔炎急性发作”收入我科。

病例特点：

1. 青年女性，病程较长，本次急性发作，病情较重。

2. 1+年前患者无明显诱因出现下腹剧烈疼痛，伴腰酸胀痛，无肛门坠胀，无恶心呕吐等不适，于市三医院就诊，诊断为盆腔炎，输液治疗后（具体用药不详）症状减轻，期间未再复发。2周前患者在同房后出现下腹疼痛，阴道少量淡红色分泌物，无肛门坠胀，无恶心呕吐，无恶寒发热等不适，遂来我院就诊。入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸，无肛门坠胀，无畏寒发热，口干不欲饮，无口苦，情绪烦躁易怒，疲劳乏力，纳可，眠差，大便调，小便黄。既往史、个人史无异常。月经及婚育史：既往月经规律，13岁月经初潮，5天/23-33天，量中，色黯红，夹少量血块，经前乳胀痛，经行腰酸。LMP：2010年9月20日—5天净，同既往。平素白带量中，色偏黄，偶阴痒，无异味，偶阴痒。已婚，G7P2+5，末次人流2010年4月，顺产二子。现无生育要求。家族史：祖父患高血压，否认其他家族遗传病史。

3、中医望、闻、切诊：舌质红，苔薄黄，脉弦。

4、体格检查：T：37.2℃ P：85次/分 R：20次/分 BP：93/45mmHg。心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏、脾脏肋下未触及，莫菲氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。妇检：外阴 （-）， 阴道 畅，宫颈 轻糜，子宫 前位、偏大、质硬、压痛，双附件 左附件增厚、压痛，右附件（-）。

5、辅助检查：2010.10.14我院 B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。10.14我院血常规示：WBC:6.61 x109 /L，RBC:4.10 x1012 /L，HGB:127G/L，PLT：63 x109 /L，N%67.8% 。10. 14我院白带常规：Ⅱº，余（-）。

初步诊断:中医诊断：妇人腹痛

                   —湿热瘀结证

西医诊断：慢性盆腔炎急性发作

中医辨病辨证依据：患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院，四诊合参，当属祖国医学“妇人腹痛”的范畴。患者摄生不慎，感受湿热之邪，湿热之邪阻滞冲任胞宫，气机不畅，不通则痛，故下腹疼痛，平素情绪烦躁易怒，肝失疏泄，肝郁阻滞气机，气滞则血瘀，湿热瘀阻，故下腹呈刺痛；湿热之邪扰及带脉，故见白带色黄；湿热阻滞，清阳不升，不能濡养头部及四肢，故见疲劳乏力。舌质红、苔黄、脉弦为湿热之象，故病因为湿热邪气，病机辨证为“湿热瘀结”，病位在胞宫，病性属实。 

西医诊断依据：1、患者XXX，女，36岁，因“反复下腹疼痛1+年，加重2周”入院。2、入院症见：患者下腹阵发性疼痛，呈刺痛，伴腰酸。3、妇检：外阴：（-） 阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，偏大，质硬，压痛，双附件：左附件增厚、压痛，右附件（-）。4、辅助检查：2010.10.14我院 B超示：子宫前后径4.4cm，内膜厚1.0cm（双层），肌层回声稍均匀，未见团块状异常回声；子宫直肠陷凹积液1.0cm，双附件未见异常回声。提示：子宫直肠陷凹积液。2010.10.14我院白带常规：Ⅱº，余（-）。

鉴别诊断：中医“妇人腹痛”需与“肠痈”相鉴别，前者主要表现为下腹正中和（或）下腹一侧或两侧疼痛，部位固定，而后者主要表现为转移性右下腹疼痛。

西医“慢性盆腔炎急性发作”需与“急性阑尾炎”相鉴别，两者都有腹痛的症状，可伴有发热恶寒，血象升高，但前者妇检阴道可能充血，有大量脓性分泌物，宫颈举痛明显，子宫及双附件压痛明显。后者以转移性右下腹疼痛为主要症状，伴见恶心呕吐、腹泻等消化道症状，查体麦氏点压痛、反跳痛，而妇科检查无明显阳性体征。还可借助B超等协助鉴别。

诊疗计划：1. 妇科护理常规，二级护理，普食，观察下腹痛情况。

           2. 完善相关辅助检查：三大常规、生化全套、跟踪白带常规及B超等。

           3. 予左氧氟沙星、奥硝唑抗感染治疗。

4. 中医辨证为湿热瘀结证，予中成药银甲片口服清热利湿，中药金铃四逆四妙丸加减以清热利湿，行气止痛，活血化瘀，具体方药如下：

炒川楝10g    延胡索15g     醋柴胡10g     赤芍 15g

枳  壳15g    黄  柏12g     苍  术12g     薏苡仁24g    

 怀牛膝15g    生蒲黄（包）20g   五灵脂10g     广木香15g

炙甘草6g 

                          水煎服  每日1剂  100ml tid

5. 中医调护：慎起居，避风寒，暂禁同房。

                                        医师签名：XXX