乡镇(街道)严重精神障碍患者管理信息交换表

目前辖区登记在册严重精神障碍患者共    人（不包括死亡患者），其中在管患者    人，不同意社区管理    人，失访患者    人。

在管患者中拒绝面访半年及以上的    人。

失访患者中不知去向患者    人。

既往危险性评估3级及以上患者    人。

2．本月/季度随访患者情况

   本月/季度新增患者    人。随访患者中病情不稳定    人，危险性评估3级及以上    人。  

   本月/季度失访患者    人，其中离开本辖区且拒绝告知去向患者    人。

（请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单）

工作人员签字：

    日期：

（盖章）

其他情况：

工作人员签字：

（盖章）

其他情况：

工作人员签字：

（盖章）

本月/季度新增办理智力残疾证患者    人。

（请附患者名单）

工作人员签字：

（盖章）

中心

（请附名单）

其他情况：

工作人员签字：

（盖章）