残疾人访问调查表

1.您的性别：□男         □女                                                                                                           

2.您的年龄是       周岁                                         

3.您的婚姻状况：                                               

□未婚   □初婚有配偶  □再婚有配偶   □离婚  □丧偶

4.有无子女：□有  □无

5.您家所在地址：         区         镇(街道)         村         

6.您家中有常住人口        人，其中残疾人       人， 赚钱有收入的    人，正在书

的有      人。      

7.  您的家庭收入如何：                                              

□1000元以下      □1000—2184元     □2184—3000元          

    □3000－5000元    □5000－10000元    □10000—20000元        

□20000—50000元  □50000元以上                                                                              

8.你家的住房条件如何：                                                                

9.您有无残疾证：                                                      

     □有                           □无                      

a类别（可多选）  b等级           c 原因                     

□视力         □一级     口自己不想办，因为办了没用       

□听力         □二级     口不知到哪里办理                 

□言语         □三级     口不知道要办理                 

□肢体         □四级     口行动不方便没法办理          

□智力                      □其他      (请注明)            

□精神                                                      

10.您的生活自理能力情况：                                          

□无法自理  □基本自理  □完全自理

11.您和外界的交往情况：                                          

□很少与外人接触  □想和别人交往，但感觉到有隔阂

□能正常交往      □比较活跃

12.影响您自我发展的主要障碍是：                                     

□自身障碍 □社会偏见 □无障碍设施不足 □其他      

13.您的学习情况：                                                  

 □已经不想学什么新东西，头脑反应不过来，记忆力不行

□想接触新的知识，但感到有障碍 □能够正常学习

14.您对目前生活的满意程度：                                      

 □很满意  □比较满意  □一般  □不太满意  □很不满意  

15.您对未来生活的信心：                                           

 □很有信心  □有一定信心  □信心不足  □没有信心

□不知道

16.您认为您的精神支持来自于：（多选）                                 

□家人        □亲戚朋友       □邻居                    

□村干部      □社会助残人士或助残组织                     

□其他       (请注明)

17.除了残疾以外，您觉得您现在的健康状况：                        

□很好  □比较好  □一般  □比较差  □很差

18.您的文化程度是：                                         

   □普通教育：□小学                  □初中             

□高中（含中专、中技等）□④大专及以上       

 □特殊教育：□小学                  □初中             

□高中（含中专、中技等）□大专及以上       

□不识字或识字很少      

19.您最想学习哪方面的知识和技能(限选3项)：                    

   □科学专业知识  □道德修养知识  □康复理疗知识            

 □社会交往知识  □有助于就业和谋生的技术、技能培训         

   □其他       (请注明)                                         

20．您认为阻碍残疾人教育事业发展的最大困难是(限选3项)：           

   □经费投入不足     □师资缺乏  □管理不善                    

□宣传不够         □残疾人自身的学习意识不足               

□其他        (请注明)                                        

21．您对目前残疾人教育工作的满意度是：                             

   □很满意  □比较满意   □一般  □不太满意  □很不满

22.您是否有工作：                                                

□有工作                          □没有工作           

a主要从事的工作是                                             

 b您是否喜欢目前的工作：             d主要原因                 

□喜欢                           □身体状况不允许

□不喜欢                         □找不到合适岗位

□没感觉                         □没有就业愿望

                                   □其他        (请注明)

c您的就业途径是：                                              

□按比例安排就业 □集中就业 □个体就业 □打零工

□靠自己或亲朋好友就业于各种类型的单位，不享受福利

23. 一年内您是否领取过或社会捐赠衣、物(不包括亲友、私人提供的)：

   □从未领取过       □领取过一两次      □领取过多次

24．一年内您曾接受过哪些扶助和服务（可多选）                                

□医疗服务与救助   □救助或扶持（资金或实物）               

□康复训练与服务   □辅助器具的配备与服务                   

25．一年内您享受过的社会福利保障措施有：（可多选）                     

   □已参加合作医疗或医疗保险  □已参加养老保险                

□享受过大病救助                                              

   □每月固定的生活救济、补助款每月     元（请注明具体数字）    

   □提供的康复补助，补助款每月       元（注明具体数字）     

□残疾人扶贫项目（如残疾补助、安居工程、教育费用减免）                                     

□享受过小额信贷   □享受过当地农村村民最低生活保障           

26．您对残疾人社会保障的满意度：                                    

□很满意 □基本满意  □一般  □不太满意  □很不满意

27．您目前最需要获得哪方面的社会保障：                            

□养老 □医疗 □教育 □就业 □住房 □其他       

28.您对您周围无障碍设施建设的满意度：                            

□非常满意    □满意        □一般

□不满意      □非常不满意  □不了解，无法评价

29.您对目前残疾人工作的满意度：

□很满意            □比较满意      □一般

  □不太满意          □⑤很不满意

原因是 □服务项目不好     □服务水平不高            

    □服务态度不好     □其它       (请注明)

30.您最希望、社会提供哪些服务(可多选)：                        

□医疗服务与救助 □救助或扶持（资金或实物）                 

□康复训练与服务 □辅助器具的配备与服务                    

31．您最希望、社会改善哪些残疾人工作项目(限选3项)：             

  □提高对残疾人的救济、补助金额    □提供残疾人就业机会或岗位

  □为残疾人提供技术、技能培训服务  □提供更多残疾人受教育机会 

  □为残疾人提供康复救助和医疗保障  □改善残疾人居住条件       

  □减免残疾人和残疾人子女的教育费用□提供小额贷款帮助脱贫致富 

  □关注残疾人的精神、文化生活      □其他          (请注明)   

32．您认为农村残疾人工作存在的主要问题是什么：                             

33．您个人目前最想做的一件事情或最想实现的一个愿望是什么：