外科护理第十七章 乳房疾病病人的护理

  基本教材：

  主要参考书：

    1.郭书芹，王叙德.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2016

    2.王玉升.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2009

    3.陈孝平，汪建平.外科学.北京：人民卫生出版社，2013

掌握：急性乳房炎的临床表现、护理要点；乳腺癌临床表现、术前护理要点、术后病情观察和护理要点。

熟悉：急性乳房炎的病因、预防方法；乳腺癌的高危因素。

了解：乳房解剖概要；急性乳房炎和乳腺癌的病因病理。

1.新课导入                                   10分钟

2.基础知识                                   20分钟          

3.教师讲授                                  120分钟   

4.分组讨论                                   20分钟 

5.小结                                       10分钟  

6.实训                                       90分钟

教学方法：讲授、讨论、多媒体课件      

重点：急性乳房炎的临床表现、护理要点；乳腺癌临床表现、术前护理要点、术后病情观察和护理要点

    难点：急性乳房炎、乳腺癌的护理要点。

女性，45岁。主诉：因无意中发现左乳肿物5个月、无疼痛，近日逐渐增大而来院就诊。体检：触及左乳外上象限3cm肿物，质硬、边界不清，腋下可触及多个淋巴结。    

1.该病人初步诊断是什么？

2.若对该患者进行手术治疗，术后患者的伤口应如何护理？

正文

第1节  解剖生理概要

成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。

乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区为乳晕。

乳腺有15～20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，是乳腺的基本单位。

腺叶间上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层的纤维束称为Cooper韧带，亦称为乳腺悬韧带。

妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺泡分泌乳汁。哺乳期后，乳腺又处于相对静止状态。

平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。

乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液主要引流途径为：

    ①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；

    ②乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；

    ③一部分乳房内侧淋巴液经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，继而引流至锁骨上淋巴结；

    ④经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；

    ⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。乳房的静脉和淋巴管伴行。

第二节  急性乳房炎

急性乳房炎（acute mastitis )是指乳房的急性化脓性感染。多发生于产后哺乳期妇女，以初产妇多见，好发于产后3～4周。

一、病因

  1.乳汁淤积  

    主要原因为：①乳头发育不良

                ②乳汁分泌过多、婴儿吸乳过少

                ③乳管不通畅

  2.细菌入侵  

    乳头破损或皲裂是细菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。婴儿患口腔炎或含乳头睡眠，易致细菌直接侵入乳管；6个月以后的婴儿多已长牙，吸允乳汁时可引起乳头破损。

二、临床表现

    1. 局部表现  

    患侧乳房胀痛，局部红肿，可触及发热、压痛明显的炎性肿块。

    数天后形成脓肿，脓肿可以是单方或多方性。脓肿形成后肿块可有波动感。深部脓肿的波动感不明显，但乳房肿胀明显，有局部深压痛。患侧腋窝淋巴结可肿大、疼痛，检查有压痛。

    2.全身表现  

    随着炎症的发展，可出现寒颤、高热，脉搏加快、食欲不振等感染中毒症状。严重感染者可并发脓毒症。

三、辅助检查

1.实验室检查  血常规检查：白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

2.B超检查   可帮助确诊、定位；

3.脓肿穿刺  在波动最明显处或压痛最明显处穿刺，抽出脓液表示脓肿已形成，脓液应作细菌培养及药物敏感试验。

四、治疗原则

1.非手术治疗

（1）局部处理  ①患侧乳房停止哺乳，排空乳汁。②患乳热敷、理疗或以鱼石脂软膏或金黄散等药物外敷。③局部水肿明显者，可用25%硫酸镁溶液湿热敷。

（2）控制感染  ①早期、足量应用抗生素，②中药治疗，③断乳。

2.手术治疗

    脓肿形成后，应及时作脓肿切开引流。 脓肿切开引流时应注意：

    ①为避免损伤乳管而形成乳瘘，乳房皮肤手术切口多选择以乳头为中心的放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。

    ②切开后分离脓肿的多房间隔膜，以利引流。

    ③脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流。

五、护理措施

1.密切病情观察  尤其是体温变化，观察患乳红肿部位有无波动感，必要时作血细菌培养及药敏试验。

2.缓解疼痛

（1）防止乳汁淤积：患侧乳房应停止哺乳，并用吸乳器吸空乳汁，防止乳房受压。

（2）托起乳房：用宽松的胸罩托起两侧乳房。

（3）局部热敷、理疗或药物外敷：有利于早期炎症消散。

3.控制感染  遵医嘱早期、足量应用抗菌药物。

4.对症处理  高热者，予以物理降温，必要时遵医嘱应用解热镇痛药物。

5.促进切口愈合  脓肿切开引流后，应保持引流通畅，须及时更换敷料。鼓励病人进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，提高病人抗感染和修复能力。

六、健康指导

1.纠正乳头内陷  乳头内陷者于分娩前3～4月开始每天挤捏、提拉乳头。也可用吸乳器吸引，使乳头外突。个别需手术矫正。

2.保持乳头和乳晕清洁  孕妇经常用肥皂及温水清洗两侧乳头；妊娠后期每天清洗一次；产后每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。

3.及时处理乳头破损  暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。症状严重时应及时就诊。

4.养成良好的哺乳习惯   定时哺乳，每次哺乳时让婴儿吸净乳汁，如吸不净应及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁；发现乳汁淤积，应及早按摩、理疗，防止炎症发生。纠正婴儿含乳头睡眠的不良习惯；注意婴儿口腔卫生，预防或及时治疗婴儿口腔炎症。

第三节  乳腺癌病人的护理

 乳腺癌（breast cancer )是女性最常见的恶性肿瘤。在我国发病率呈逐年上升趋势，占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，乳癌多见于40～ 岁的女性，以更年期45～50岁及老年人60～岁居多。

一、病因    目前多认为与下列因素相关：

1．雌酮与雌二醇与乳癌直接相关  

    45～50岁较高，可能与肾上腺皮质产生雌激素有关；

    绝经后发病率继续上升，与年老者雌酮含量升高相关；

    激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生。

2.月经史及生育史  

月经初潮年龄早于12岁、绝经年龄晚于50岁、不孕（> 40岁）、未哺乳及初次足月产的年龄晚于35岁者发病率高。

3.家族史  

    一级亲属（如母亲、姐妹）中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。

4.营养过剩、肥胖、高脂饮食  

5.癌前疾病史  如乳腺增生病发生恶变。

6.其他因素  在早期乳房接受过放射线照射，致癌药物的应用，环境因素与生活方式等。

二、病理

1.病理分型   

（1）非浸润性癌  又称为原位癌。包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。此型属于早期，预后较好。

（2）早期浸润性癌  若癌细胞突破管壁基底膜、末梢乳管或腺泡基底膜，但仍局限于小叶内，则称为早期浸润性癌。包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。此型仍属于早期，预后较好。

（3）浸润性特殊癌  包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。

（4）浸润性非特殊癌  是乳腺癌中最常见的类型，占70%～80%。包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等。其中硬癌最多见。此型一般分化低，预后较上述类型差。

（5）其他罕见癌  包括分泌型（幼年型）癌、富脂质型（分泌脂质）癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等。

二、病理

2.转移途径  

（1）直接蔓延  随肿瘤细胞的生长，乳癌细胞可沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及胸肌、Cooper 韧带和皮肤等周围组织。

（2）淋巴转移  

    ①经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结（腋窝淋巴结转移率约为60%），至锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结，进而可经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移。

    ②经肋间隙侵入胸骨旁淋巴结，继而至锁骨上淋巴结。

    ③通过乳房深部淋巴网侵入腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管，进入肝脏。

    ④通过两侧乳房皮下的交通淋巴网，侵入对侧乳房，甚至达双侧腹股沟淋巴结。

（3）血运转移：癌细胞可直接侵入血液循环而致远处转移至肺、骨、肝等。

三、临床表现

1.乳房肿块  

    乳癌最重要的早期表现。多见于外上象限（45%～50%) ，其次是乳头、乳晕区及内上象限。早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、外形不规则，与周围组织分界不清楚，在乳房内不易被推动的小肿块。

2.乳房外形的改变   

（1）皮肤凹陷  若累及Cooper 韧带，使此韧带收缩而失去弹性，可致肿块表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”。

（2）乳头内陷  邻近乳头的肿块因侵及乳管使之收缩，可把乳头牵向癌块方向；乳头深部癌块也因侵及乳管而使乳头内陷。

（3）“橘皮样”改变  若癌块继续增大，堵塞皮下淋巴管，可引起淋巴回流受阻，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。

（4）卫星结节  如癌细胞侵及大片皮肤，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发灶，甚至彼此融合，使胸壁紧缩呈盔甲样时，可引起呼吸受限。

（5）其他表现  有时皮肤可溃破而形成溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似莱花状，常有恶臭，容易出血。少数病人出现乳头溢掖，多为血性分泌物。

3.腋窝淋巴结肿大  

    最初可触及少数、散在淋巴结，质硬、无痛、可被推动；继而数目增多，融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。

4.压迫及转移症状  

    癌细胞阻塞腋窝淋巴管时可出现上臂蜡白色水肿；

    肿大淋巴结压迫腋静脉时可出现手臂青紫色水肿；

    压迫神经干可引起手臂、肩部剧烈疼痛。

    乳癌发生肺转移可出现胸痛、呼吸困难；骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折；肝转移可出现肝肿大、黄疸。

5.特殊类型乳癌的表现

（1）炎性乳癌  少见，局部皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高，但无明显肿块。开始时比较局限，随即迅速扩展到乳房大部分皮肤，常累及对侧乳房。多于病后数月内死亡。

（2）乳头湿疹样乳癌（Paget病）  少见，乳头有瘙痒、烧灼感，乳头和乳晕皮肤发红、粗糙、糜烂、潮湿，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例在乳晕区可扪及肿块。

四、辅助检查

1.钼靶X线摄片  

    可作为乳癌的普查方法，是早期发现乳癌的的最有效方法。可发现乳房内密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集。

2.B超检查  

    可鉴别肿块系囊性还是实质性。能显示直径0.5cm以上的乳房肿块。

3.细胞学穿刺检查  

    细胞学检查一般采用6～8号细针头，穿入肿块后抽吸出细胞，图片观察。该方法诊断迅速，阳性率较高。

4.活体组织切取检查  

是确定肿块良性或恶性的最佳检查方法。

五、治疗原则    手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施。

1.手术治疗   

    是最根本的治疗方法，已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病、不能耐受手术者禁忌手术治疗。

（1）乳癌根治术  手术切除包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。

（2）乳癌扩大根治术  

（3）乳癌改良根治术  

（4）单纯乳房切除术  

（5）保留乳房的乳癌切除术  

六、护理措施     

1.手术前护理

（1）心理护理

（2）皮肤准备  

    按照手术要求的范围备皮，尤其应注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备。

（3）加强营养  

    提供高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物，改善重要脏器的功能，增强对手术的耐受力，为术后创面愈合创造有利条件。

（4）特殊病人准备  

    对于妊娠期或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳癌发展。遵医嘱作好用药护理或其他护理。

2.手术后护理

（1）体位  

    生命体征平稳后取半卧位，手术侧前臂包扎固定于躯干上，肘关节屈曲，上臂后方垫小布枕使其与躯干同高，并保持肩关节舒适，以防止皮瓣张力过大或皮瓣滑动而造成皮瓣坏死。

（2）病情观察  

    注意观察生命体征及有无手术后各种并发症的发生；对扩大根治术后病人还应注意有无胸闷、呼吸困难，对于手术后行化疗及放疗的病人应注意有无化疗或放疗的副反应。

（3）饮食护理  

    手术后6h若无恶心、呕吐等麻醉反应者可给予正常饮食，注意提供充足的热量、蛋白质、维生素，以利于伤口愈合。

4）伤口护理

    1）确保皮瓣血供良好：

    ①手术部位常用绷带或胸带加压包扎，局部用沙袋压迫；

    ②包扎时要确保皮瓣或所植皮片与胸壁的紧密贴合；

    ③若脉搏不清，皮肤发绀、皮温降低，应及时调整绷带的松紧度；

    ④手术后3d内患肩要制动，手术后5d可拆除加压的绷带，并开始患肩小范围适度的活动。

    ⑤发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痴、彻底清创、一期植皮；

    ⑥创面愈合后，可清洗局部，可用护肤软膏涂于皮肤表面，防止干燥脱屑。

   2）维持有效引流  乳癌根治术后，皮瓣下常规放置负压引流管，以及时引流皮瓣下的积液、积血，使皮肤紧贴创面，利于皮瓣愈合。

    注意事项：

    ①确保有效的负压吸引：负压吸引的压力要大小适宜。负压过高可使引流管腔瘪陷而致引流不畅；负压过低则不能充分引流而致皮下积血、积液。

    ②妥善固定

    ③保持引流通畅：要经常检查引流管，注意有无血块堵塞、扭曲。

    ④观察引流液的颜色、量、性质：注意有无活动性出血。一般手术后1～2d每日引流血性液体约50～100ml , 以后颜色及量逐渐减少。

    ⑤拔管：手术后4～5d，每日引流液转为淡黄色，量少于10～15ml，创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感（即皮下无积液、皮瓣与胸壁紧贴）即可拔管。

3.潜在并发症的预防

（1）皮瓣坏死  乳癌切除术后皮瓣坏死率约为10%～30%，皮瓣缝合张力大是坏死的主要原因。术后预防皮瓣坏死的主要措施是观察创面勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。坏死的皮瓣常需植皮治疗。

（2）气胸  乳癌扩大根治术可能伤及胸膜，形成气胸。术后应加强观察，病人若有胸闷、呼吸困难，需作胸部叩诊、听诊和X线检查，以尽早诊治。

（3）患侧上肢肿胀  主要原因是上臂淋巴回流不畅，皮瓣坏死后感染，腋部死腔积液等。预防上肢肿胀的主要措施是：

    ①术后严禁在患侧测血压、抽血、静脉或皮下注射，避免对循环的影响。

    ②手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴的回流。

    ③出现明显水肿时，除继续抬高患肢外，按摩患肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施。   

4.术后乳房外观矫正及护理   

    手术后恢复期安排病人配戴义乳，对手术后形体的改变进行心理治疗，以弥补病人丧失乳房而产生的自卑感。也可做隆乳术，以提高生活质量。

5.指导患肢的功能锻炼   

    手术时切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，可使患肩活动明显受限。应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢功能锻炼，以减少或避免术后残疾。

（1）术后24h内：锻炼手、腕部，可做伸指、握拳、屈腕等锻炼。

（2）术后1～3d：进行上肢肌肉的等长收缩，发挥肌肉泵的作用促进血液、淋巴液回流。可由他人或健侧上肢协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡为肩关节的小范围前屈（小于30°）、后伸（小于15°）运动。注意避免上臂外展。

（3）术后4～7d：病人可坐起，鼓励病人用患侧手进食、洗脸、刷牙，作以患侧手触摸健侧肩部及患侧耳朵锻炼。

（4）术后1～2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10d左右皮瓣与胸壁粘附已较牢固，逊于渐进地作抬高患侧上肢、手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动和梳头等。

七、健康教育

1.乳房自我检查

    女性应每月自我检查乳房一次，宜在月经结束后5～7 天进行。

    乳房自查方法包括：

    ①望诊：脱去上衣，站于镜前，前后采取两臂放松垂于身体两侧、两臂高举过头等姿势，重点观察两侧乳房大小、是否对称，外形有无改变，乳头有无内陷及方向改变。

    ②触诊：检查者取平卧位，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下。另一侧手指并拢放在被检的乳房上，从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝，注意有无肿块，乳头有无溢液。若触及肿块或自乳头挤捏出溢液，应及时就诊。

2.活动指导  术后近期避免用患侧上肢搬运、提拉重物，出院后继续进行功能锻炼。

3.避孕  手术后5年内避免妊娠，以免乳癌复发。遵医嘱定期去医院复查。

4.义乳或假体  是病人改善自我形象的方法。

    ①应向病人介绍其作用和应用。

    ②出院时暂时佩戴无重量的义乳，待伤口一期愈合后即可佩戴有重量的义乳。

    ③避免衣着过度紧身。

    ④根治后3个月可行乳房再造术，但对有肿瘤转移或乳腺炎的病人，严禁假体植入。

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视频、小组讨论

课课后思考、作业题课后思考、作业题后思考、作业题

课后思考、作业题

1.急性乳房炎的主要病因是   

A.乳汁淤积    B.乳头破损    C.乳头内陷    

D.婴儿口腔感染   E.哺乳习惯不良

2.乳房内脓肿的切口选择为  

A.乳晕周围作弧形切口     B.以乳头为中心作放射状切口

C.乳房下皱襞作弧形切口    D.乳房外侧作弧形切口

E.以脓肿的中心作放射状切口  

3.乳癌向淋巴结转移的常见部位是    

A.锁骨下   B.锁骨上   C.腋窝   D.胸骨旁    E.纵隔

4.早期乳癌最常见的症状是   

A.无痛性肿块   B.皮肤局限性凹陷    C.乳头内陷   D.橘皮样改变   E.乳头溢血性液

5.乳房肿瘤好发部位是   

A.外上象限   B.内上象限   C.内下象限   D.外下象限  E.乳晕区

6.乳癌根治术后，为了预防皮下积血积液导致的皮瓣坏死，主要的护理措施是   

A.引流管持续负压吸引   B.伤口加压包扎   C.局部用砂袋压迫

D.早期患侧肩部活动   E.穿刺抽吸皮瓣下积液

7．乳房自检，下列说法错误的是    

  A.注意双侧乳房是否对称   B.注意乳头有无凹陷  

  C.以手指抓捏乳房找出肿块  D.注意表面皮肤有无凹陷

  E.注意表面有无橘皮样变化

8.一乳癌患者，当其皮内、皮下淋巴管被癌细胞堵塞时，其临床表现是  

A.乳头呈湿疹样变       B.乳头凹陷

C.橘皮样改变           D.乳头呈急性炎症

E.洒窝征

9.女性，25岁，左乳房肿块3年，近2个月生长较快，无痛。体格检查左乳房外上象限肿块大小为3cm×3cm×4cm，可推动，质地中等，边界清楚，考虑可能为哪一种疾病   

A.乳腺癌   B．乳房结核   C.乳房囊性增生病   D.乳管内乳头状瘤   E.乳房纤维腺瘤

二、简答题

1.急性乳房炎的病因有那些

2.乳癌病人术后如何进行患肢的功能锻炼