1-2月医疗质量检查情况通报 2

2014年1-2月医疗质量检查通报

临床各科室：

我院于2月二十五日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

1、成绩及亮点：

        1、精神科、综合科、医技科、心理咨询师等科室各项记录齐全、比较符合管理规定基本要求；

        2、护理管理中各类登记齐全，护理文书书写较好；

        3、病程记录比较及时；

        4、急救药品齐全，登记规范；

        5、收费室做到了日清月结，合作医疗系统录入及时；

        6、心理咨询对每一位来访者有登记，团体心理治疗有方案，有效果评估；

        7、辅检科室做到了24小时内发送报告；

        8、岗位执行情况良好，医疗区卫生清洁、物品摆放较整齐。 

二、存在的共性问题：

    、科内质量控制不到位：大多数科室质控小组未成立或名存实亡，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。 

        、部分登记不全、登记本不规范：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，精神科未落实疑难、危重病例讨论；药房近期药品信息未进行登记，无近期药品与临床医生的联系登记；心理咨询登记本不规范等。

  、大部分科室没有开展科内业务学习。

  、门诊医疗：处方书写不规范（超过5味药、无处方终结斜线、涂改无签名）；精二处方不规范（眉栏基本信息没有填写完整、无诊断）；检查申请单未填写或填写内容不全；用住院处方替代门诊处方等。

  、病历书写存在的问题： 

    ⑴、部分病历住院志缺陈述者未签名。

    ⑵、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全或无医患签名（如应用氯氮平知情同意书、医患道德责任书、精神科自愿（非自愿）治疗知情同意书等）。

    ⑶、上级医师查房制度执行差，上级医师签名不及时；不具备医师资格的病历无医师冠签名。

    ⑷、精神科未开展危险和风险评估记录（未填写危险风险评估单）

    ⑸、部分病历书写不规范，有涂改（如医嘱的书写、缺阶段小结）等。

三、建议与要求：

1、临床各科室要制定医疗质量持续改进方案，做到有计划、有安排、有布置、有检查、有落实。

2、各临床科室主任、护士长要经常督促和检查科内医护基础质量管理、环节质量管理、和终未质量管理。

3、各科室要成立以科为单位的质控小组，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。

4、进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。

5、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。

      总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中暴露出许多问题，部分职工责任意识不强，岗位责任履行不到位等，为临床工作带来极大安全隐患。请各科室落实医疗质量的各项管理工作，严格制度执行，严格操作规程，规范各种登记，切实提高我院医疗质量质量。

                            医务科

                  二〇一四年二月二十八日