基本
| 情况 | 告知流水号 | □安装 □拆卸 | 经办人及电话 | ||||||||||
| 设备名称 | 高处作业吊篮 | 规格型号 | 备案编号 | ||||||||||
| 出厂日期 | 出厂编号 | 现场编号 | |||||||||||
相 关 单 位 | 工程名称 | 博晟干越府 | 施工许可证号 | ||||||||||
| 工程地址 | 余干城北横三路 | 设备安装位置 | |||||||||||
| 产权单位 | 负责人 | 电话 | |||||||||||
| 总包单位 | 项目经理 | 电话 | |||||||||||
| 监理单位 | 项目总监 | 电话 | |||||||||||
| 安装单位 | 技术负责人 | 电话 | |||||||||||
| 安装单位资质证编号 | 资质等级 | ||||||||||||
| 安装单位安全生产许可证编号 | 作业时间 | ||||||||||||
提 交 资 料 内 容 | （提交复印件一份，核验原件） | 总包单位审核 | 监理单位审核记录 | ||||||||||
| 1、建筑机械备案证明 | |||||||||||||
| 2、安装（拆卸）单位资质证书和安全生产许可证副本 | |||||||||||||
| 3、安装（拆卸）单位特种作业人员证书 | |||||||||||||
| 4、建筑机械安装（拆卸）工程专项施工方案 | |||||||||||||
| 5、安装单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 | |||||||||||||
| 6、安装单位负责建筑机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单及证书 | |||||||||||||
| 7、建筑机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 | |||||||||||||
| 8、辅助机械资料及其特种作业人员证书 | |||||||||||||
| 9、安全技术交底记录 | |||||||||||||
| 安装 单位 意见 | 本公司将严格按本表及其附件的内容安装建筑机械，特此告知，并郑重承若，本告知提供的资料是真实、有效、准确；本单位对资料的真实性、有效性、准确性负一切法律责任，概与受理机构无关。 负责人： （公司盖章） 年 月 日 | ||||||||||||
| 总包 单位 意见 | 经审查，施工现场具备安装本表所列建筑机械的安全条件，安装单位和总包单位提供的资料真实、有效、准确。 总监理工程师： （公司盖章） 年 月 日 | ||||||||||||
| 分站 意见 | 意见： 安监员： 年 月 日
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