留守儿童一生一案帮扶记录表

一、基本信息

1. 姓名：________________

2. 性别：________________

3. 出生日期：______________

4. 籍贯：________________

5. 家庭住址：______________

6. 联系电话：______________

7. 监护人姓名：____________

8. 监护人联系电话：_________

9. 就读学校：________________

10. 年级：________________

11. 班级：________________

二、家庭情况

1. 家庭成员：________________

2. 家庭经济状况：□贫困 □一般 □富裕

3. 家庭主要收入来源：________________

4. 家庭住房情况：□自有住房 □租房 □公租房

5. 家庭其他特殊情况：________________

三、学习情况

1. 学习成绩：□优秀 □良好 □一般 □较差

2. 学习态度：□认真 □较认真 □一般 □较差

3. 学习习惯：□良好 □一般 □较差

4. 需要辅导科目：________________

5. 辅导计划：________________

四、生活情况

1. 生活习惯：□良好 □一般 □较差

2. 饮食情况：□合理 □较合理 □不合理

3. 健康状况：□良好 □一般 □较差

4. 需要关注的问题：________________

5. 帮扶措施：________________

五、心理情况

1. 性格特点：________________

2. 人际交往：□良好 □一般 □较差

3. 心理压力：□较大 □一般 □较小

4. 需要关注的问题：________________

5. 帮扶措施：________________