经皮穿刺扩张气管切开术在危重病人抢救中的应用

发表时间：2009-06-12 发表者：张勇 (访问人次：902)

[关键词]  气管切开；危重病

[摘  要]  本文回顾总结了56例危重病人施行经皮穿刺扩张气管切开术的临床资料。结合文献探讨经皮穿刺扩张切开术的适应症、准备工作、实施方法、并发症预防、需关注的问题、应用体会等临床相关问题。以期提高这一人工气道管理操作新方法的临床应用水平。

近年来，愈来愈多的危重病（ICU）医生选择应用经皮穿刺扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy, PDT）来替代传统的开放性气管切开术（open tracheostomy, OT）。传统的开放性气管切开术（OT）需较大的皮肤切口、分离颈前组织和切开气管前壁等操作致损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停等并发症及操作相关死亡率多。而PDT则为临床提供了一种相对操作简便、微创安全、操作者可控制全过程、能迅速有效建立人工气道的气管切开方法。我院自2003.9-2008.9对56例危重病人施行了经皮穿刺扩张气管切开术（PDT），取得较满意的临床效果，现总结报道如下：烟台经济技术开发区医院ICU张勇

1  资料与方法

1.1  临床资料  急诊、呼吸内科及收入ICU需气管切开的危重病人56例，其中男性34例，女性22例，年龄20-78岁，平均60.2岁；心肺复苏后7例，中毒5例，颅脑外伤及脑血管病21例，肺癌术后3例，结肠癌术后4例，胃癌术后2例，COPD 9例，外周神经系统疾病5例。观察PDT术中、术后的出现的并发症，如出血、气管食管瘘、皮下气肿、心搏骤停等。

1.2  术前准备  1）向病人家属行病情知情告知（病情、诊断、适应症、操作过程及费用、术者、医疗风险等）并签字；2）清醒病人充分镇静：异丙酚（50-100mg）或咪达（10mg）静脉注射；3）持续监测病人的心电、BP、P、R、SpO2；4）充分面罩或气管插管内供氧；5）充分清理气管插管及口鼻腔中的分泌物，保持呼吸道通畅。

1.3  器械和材料  本组病人均使用Smiths Medical Australasia Pty.Ltd.生产的PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装，气管切开套管直径均为7.0或7.5mm。

1.4  手术方法 

1）  病人取仰卧位，颈肩部下方垫薄枕使头部后仰至过伸位充分暴露颈前术区；

 如有气管插管需将气管插管气囊放气后退至（第二、三气管软骨环以上）声带上方由助手固定，以避免损伤气管插管。颈前术区常规皮肤消毒，铺无菌手术巾。

2）检查PORTEX经皮穿刺扩张气管切开套装：气管切开管、固定带、注射器、导丝、穿刺针、手术刀、扩张管；检查气管切开套管：将气囊充气，检查气囊的大小、形态及是否漏气，两边接固定带，抽出气囊气体，将气囊涂抹润滑剂。

3）确认解剖标志和穿刺点，取第一、二或第二、三气管软骨环间隙为穿刺点（建议选用2-3软骨环之间为穿刺点）。

4）2%利多卡因局部麻醉。左手拇指和中指固定软骨环，食指触摸并固定穿刺点；于气管第一、二软骨环或二、三软骨环之间横行切开全层皮肤约2cm（以能放入气切套管为准）；

5）右手用带有2ml注射用水的注射器与套管针连接，在切口中点以45度角斜向足侧穿刺，先遇阻力后有突破感即入气管内，回抽有大量气泡即穿刺入气管。

 6）置入外套管于气管内，拨出穿刺针，再次接注射器抽取气体，确定外套管在气管内，沿外套管插入导丝，拨出外套管。

 7）沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁，退出扩张管；

 8）将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，用扩张钳沿导丝反复扩张创道，纯性分离软组织，扩张钳张开后退出，再次沿导丝送入扩张钳至气管前壁，将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内；打开扩张钳扩张气管，当气流从造口流出后，在扩张钳打开的情况下退出扩张钳。 

 注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。

 9）沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出气管导管内芯和导丝；

 助手同时拨出经口/鼻气管插管；确定气切插管放入气管内后（观察套管外口气流及双肺听诊）；吸出气管内的痰液、血液；向气囊注入适量的气体，用固定带固定气切套管，注意松紧适度；连接呼吸机；切口表面垫开口纱布一块，术毕。

2  结果

本组病人行PDT的手术时间为10-30分钟，平均14分钟。3例因术中发生明显出血改为传统开放性气管切开术；8例术后创口有渗血，2例未行任何处理，1h后出血自行停止，5例使用油纱条填充切口，1例使用止血药物；2例因切口过大，行创口缝合；4例术中操作时寻找气管困难。本组未出现气管食管瘘、皮下气肿、心搏骤停等严重并发症；13例因原发病抢救无效死亡，43例均在气管切开2月内原发病治愈而顺利拨除气管切开套管。

3  讨论

3.1  对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，降低VAP的发生率{1}。气管切开可避免长时间使用经口/鼻气管插管，减少口鼻腔黏膜损伤和副鼻窦感染，病人的耐受性好，可较长时间保留，对病人进食、说话（用干净的纱布绪住气管切开导管可发声）等影响小，吸痰方便，便于气道管理。是危重病人经口/鼻插管术后续治疗的常用方法。

传统的开放性气管切开术（OT）需较大的皮肤切口、分离颈前组织和切开气管前壁等操作致损伤大、术中术后出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气管狭窄、心搏骤停等并发症及操作相关死亡率多。人们一直在探索新的气管切开的方法：1969年Toye & Weinstein经皮方式插气管内管，1976年Brantigan & Grow施行环状软骨切开术，1985年Ciaglia采用Cook连续式扩张器施行经皮式气管切开术，1990年Schachner采用气管撑开器，代替连串式扩张器。历史上曾先后应用于临床的经皮扩张气管切开方法有三种：即Ciaglia法（用多个或单个扩张器）、Portex法（用专用扩张钳）和Fantoni法（经咽部气管切开）。Portex法气管切开术，由于创伤小、并发症发生率低、手术操作简单等优点，在急危重病人的抢救中应用得越来越广泛。成为目前临床最为常用的气管切开方法[2]。

Vigliaroli等[3]对150例危重病人进行了临床对比研究，没有发生与PDT相关的死亡，总的并发症发生率为3.9%，远远低于传统气管切开术的18.9%。PDT常见的并发症为出血、气管导管移位、皮下气肿、气管损伤及窒息，最严重者为致死性大出血及心搏骤停。有文献报道，晚期并发症有嗓音改变及气管狭窄[4、5]。

3.2  PDT需关注的问题  本组资料显示PDT的临床应用效果良好，但实践中亦有教训和经验值得注意：1）寻找气管不顺利：本组有4例病人术中穿刺气管不顺利。用普通注射器穿刺时可准确找到气管，但更换带有套管针的注射器后穿刺气管困难。2）术中出血：本组中有3例出现术中大出血，经积极止血，效果不佳，被迫改为OT。3）气管套管置入困难：主要原因是皮肤切口过小、气管套管置入方向不正确。4）损伤气管后壁出现气管食管瘘：本组病人未见此并发症，但有文献报道发生此情况[6-8]。5）皮肤切口过大：本组中有2例因切口过大，导致气管套管固定困难，容易脱出；为防止气管套管脱出，予以缝合加固，5d后拆线，气管套管固定良好。

3.3  体会  1）术中出血是PDT常见的并发症之一，主要是因术者在术中选穿刺点不当所致。气管切口不宜低于第5气管软骨环，Oshinlky报道[9]：成人无名动脉上端至环状软骨为5.54-6.11cm，如果气管切开低于第5气管软骨环，气管套管可能直接接触无名动脉导致血管壁损伤。选择穿刺点时要避开重要的结构，如甲状腺峡部。对于少量出血，当置入气管成套管后，由于皮肤和颈前组织的弹性回缩，起到压迫止血的作用，出血可自动停止。2）气管切开位置应尽量靠近环状软骨，此部位气管较为固定，皮肤、皮下组织较薄，易于穿刺，不容易损伤甲状腺峡部。操作过程中要注意固定皮肤和气管，防止滑动；对于带有气管导管的病人，要将气管插管退至环状软骨以上（约距门齿18-19cm处），否则均可导致穿刺失败。3）穿刺针在穿刺时不宜过深，要向足侧倾斜45度，防止穿刺气管损伤食管。扩张钳沿导丝扩张气管前组织时深度要适度，手法不可粗暴，过深或手法粗暴可导致气管后壁损伤，引起气管食管瘘。必要时可在纤维支气管镜直视下操作，以避免此类并发症。4）气切套管置入困难的常见原因有：经口/鼻气管插管退出距离不够、皮肤切口过小、气管前壁扩张不充分、导丝误入气管前间隙等，要注意避免，尤其要注意体会穿刺针进入气管的深度。5）皮肤切口不可过大，在行气管切开术前要先目测气切套管的直径，皮肤切口较套管直径略大3-4mm即可。皮肤切口小可防止出血、感染及套管异位等并发症，较小横切口愈合疤痕较小、美观。

3.4 综上所述，PDT具有相对创伤少、感染率低、切口美观、操作迅速、操作者可控制全过程。是一项较简便实用的床旁操作性开放气道技术。一般ICU医生经进培训，在有助手帮忙下均能完成。术者应熟练掌握传统气管切开、颈前局部解剖结构、气管插管术和气道管理的相关知识和技能。有学者提出：PDT目前尚不应完全取代OT，在进行PDT的同时，也应具备实施OT的条件和能力，若PDT失败，可迅速改行OT。在临床上，应根据病人的具体情况，选择适当的气管切开术，尽量减少可能出现的并发症[10]。

参考文献

1  中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006). 中国危重病急救医学2007；19（2）：65--72

2  王小文、赵松、陈秀凯,等. 重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学，2007,19(2):107-108.

3  Vigliaroli L,de Vivo P,Mione C,et al.Clinical experience Ciaglia’s percutanous tracheostomy[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,1999,256(8):426-428.

4  马爽、王世富、尹辛大. 经皮扩张气管切开术在危重病患者中的应用[J]. 中国医师杂志，2004,6(7):960.

5  孟清利、王去辉. 经皮扩张气管切开术30例临床应用的再评价[J]. 中国医师杂志，2006,29(8内科版):67.

6  余奕军、莫蓓. 经皮穿刺气管切开术在重症监护病房中的应用[J]. 现代医药卫生，2007,23(5):699-700.

7  周峰、高伟. 床旁纤支镜引导下经皮单布旋转扩张气管切开术60例临床观察[J]. 实用医院临床杂志，2007,4(2):63-.

8  凌平、陈晋、张清涛. 经皮扩张气管切开术在危重患者中的应用研究[J]. 重庆医科大学学报，2007,32(3):306-308.

9  Oshinlky AE. 气管切开术后无名动脉破裂的解剖学基础[J]. 国外医学-耳鼻喉科学分册，1990,14(1):59-61.

10  刘巍、郑涛、朱世宏,等，经皮扩张气管切开术在危重患者中的应用. 中国急救医学，2008,28(1):91.