常见病的中医药诊治(肠胃)

——脾胃系疾病

第一节胃痛

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

本病证常伴有胃脘痞闷或胀满、食欲不振、嗳气吞酸、烧灼感、嘈杂、恶心呕吐，大便异常等症状。

本病证多见于西医的胃、十二指肠溃疡，急、慢性胃炎，功能性消化不良及胃肠痉挛等疾病。

一、病因

胃痛主要由外邪犯胃、饮食不节、情志不畅及脾胃虚弱等因素，导致胃气郁滞，和降失司，不通则痛。

1．外邪犯胃

外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，胃气受伤，导致气机壅滞，胃失和降。其中尤以寒邪最易犯胃，寒主凝滞，多见绞痛；暑热急迫，常致灼痛；湿浊粘腻，常见闷痛。

2．饮食伤胃

饮食不节，饥饱失调，或五味过极，或过食厚腻，或偏嗜烟酒，或过用伤胃药物，均可损伤脾胃，导致胃气壅滞，胃失和降，不通则痛。

3．情志不畅

情志所伤，使肝脾功能受到影响，也可引发胃痛。如恼怒伤肝，肝失疏泄，横犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，气血阻滞；或忧思伤脾，脾失健运，胃失和降，气机不畅等，均可引发胃痛。

4．脾胃虚弱

胃主受纳，脾主运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化无权，气机不畅；或中阳不足，脾胃虚寒，脉络失于温养等，均可引发胃痛。

二、病机

胃痛的基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。其病理因素主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

胃为阳土，喜润恶燥，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺。胃气一伤，初则壅滞，继则上逆，此即气滞为病。其中首先是胃气的壅滞，上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃失和降而发生胃痛；其次胃痛的病变部位虽在胃，但与肝、脾的关系极为密切，若肝胃气滞，即肝气郁结，横逆犯胃，造成气机阻滞，胃失和降而为痛；其三气郁日久，常能化火，气为血帅，气行血行，气滞则血凝，若肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结而使胃痛加重。

脾属阴土，喜燥恶湿，主运化，输布精微，以升为健。脾与胃同属中焦，一脏一腑，互为表里，共主升降。若胃病久延，内传于脾，脾气受伤则为病。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦太过，或久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化无权，气机不畅而为胃痛。若脾胃阳虚，阴寒内生，胃失温养，可致虚寒胃痛。若脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，或阴虚不荣，脉失濡养，可致阴虚胃痛。若阳虚无力，血行不畅，涩滞成瘀，可致血瘀胃痛。

胃痛初发多属实证，其病主要在胃，间可及肝；病久常见虚证，其病主要在脾；亦有虚实夹杂者，或脾胃同病，或肝脾同病。胃痛的病理变化比较复杂，可以衍生多种变证。如胃热炽盛，迫血妄行；或瘀血阻滞，血不循经；或脾气虚弱，不能统血，均可致便血、呕血，甚或大量出血导致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，还可引发噎膈。

三、病证鉴别

1．胃痛与胸痹、真心痛

胃痛的疼痛部位以剑突下为主，常伴有嗳气、呃逆、嘈杂、泛酸脘满或胀症状，与饮食有密切关系，配合X 线钡餐造影或纤维胃镜检查，更易证实。胸痹，以胸部闷痛为主。真心痛是胸痹的进一步发展，为当胸而痛，症见心痛剧烈，甚则持续不解，其痛多如针刺，痛引肩背，动辄加重，并常伴心悸气短、汗出肢冷、面白唇紫等，病情急迫危重。其在病变部位、疼痛程度与特征、伴症及预后等方面，与胃痛有明显区别，配合心电图及其他理化检查，也易证实。

2．胃痛与胁痛

胃痛的疼痛部位多在剑突下，虚痛喜按喜暖，而实痛则拒按，并多伴有嘈杂、呕吐吞酸。而胁痛的疼痛部位则主要在两胁，疼痛的特征又有胀痛、刺痛、灼痛、隐痛之别，或可触及癥瘕痞块，或曾患悬饮，常因进食油腻而引发疼痛，疼痛剧烈者又常见辗转反侧，喜变换体位，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐。两者具有明显的区别。

四、治则

胃痛的治疗，虽遵循“通则不痛”之旨，但具体方法迥异，总以理气和胃止痛为原则。临证因根据辨证论治的结果，分别施以散寒、消食、疏肝、清热、活血、养阴、温中、健脾等法。若邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪与扶正并举。

五、分型论治

临床上，胃痛以实证、热证者多见，虚实互见与寒热错杂者次之，纯虚证者再次之。常见的证型主要有寒邪犯胃、饮食伤胃、胃热炽盛、肝胃气滞、瘀血停胃、胃阴亏耗、脾胃虚寒等七种。

1．寒邪犯胃

【病 机】 寒凝胃脘，阳气被遏，气机壅滞。

【临床表现】 胃脘冷痛暴作，疼痛如绞，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒痛甚，口不渴，或喜热饮。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。多有受寒或过食生冷病史。

【治 法】 温胃散寒，行气止痛。

【处方举例】 香苏散合良附丸加减。

【成药举例】 姜冲剂、丁桂温胃散、七香止痛丸、十香止痛丸、良附丸、胃气痛片、健胃止痛片。

2．饮食伤胃

【病 机】 食滞胃脘，阻塞胃气。

【临床表现】 胃脘闷痛，胀满拒按，得嗳气或矢气则舒，嗳腐吞酸，甚则呕吐不消化食物，吐后痛减，大便不爽。舌苔厚腻，脉滑。

【治 法】 消食导滞，和胃止痛。

【处方举例】 保和丸加减。

【成药举例】 保和丸、保和口服液、加味保和丸、健胃消食片、越鞠保和丸、开胸顺气丸、六味安消散、六味能消胶囊。

3．胃热炽盛

【病 机】 肝胃不和，气机郁滞，久而化热。

【临床表现】 胃脘灼痛，痛势急迫，嘈杂吞酸，口干口苦，或口气秽臭，渴喜凉饮，烦躁易怒。舌红苔黄，脉滑或滑数。

【治 法】 清肝泄热，和胃止痛。

【处方举例】 清中汤加减（用于清中焦湿热），化肝煎加减（用于肝热移胃者），白虎汤加味（用于胃热伤津明显者），泻心汤加减（用于胃肠蕴热，腑气不通者）。

【成药举例】 三九胃泰胶囊、左金丸、戊己丸、胃可宁、胃舒片、萸连片、加味左金丸。

4．肝胃气滞

【病 机】 肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

【临床表现】 胃脘胀痛，痛连两胁，或攻窜不定，每因情志不遂而诱发或加重，喜太息，不思饮食。舌苔薄白，脉弦。

【治 法】 疏肝和胃，理气止痛。

【处方举例】 柴胡疏肝散加减。

【成药举例】 元胡止痛胶囊（片）、气滞胃痛冲剂、胃益胶囊、健胃愈疡片、调胃舒肝丸、舒肝健胃丸、舒泰丸、胃苏冲剂、柴胡疏肝丸。

5．瘀血停胃

【病 机】 久病入络，瘀血停胃，脉络壅滞。

【临床表现】 胃脘疼痛，痛如针刺或刀割，痛有定处，拒按，食后加剧，入夜尤甚，或大便色暗，面色晦黯无华。舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉涩。

【治 法】 理气活血，化瘀止痛。

【处方举例】 失笑散合丹参饮加减。

【成药举例】 九气心痛丸、五灵止痛胶囊、止血定痛片、复方陇马陆胃药片、胃疡安片、胃康胶囊、溃疡灵胶囊、胃气痛片、元胡止痛片、溃平宁冲剂。

6．胃阴亏耗

【病 机】 胃阴亏虚，胃失濡养。

【临床表现】 胃脘隐痛或隐隐灼痛，嘈杂似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便干结。舌红少津，少苔或无苔，脉细数。

【治 法】 养阴益胃，和络止痛。

【处方举例】 养胃汤合芍药甘草汤加减。

【成药举例】 阴虚胃痛颗粒、参梅养胃冲剂、复方鲜石斛颗粒、胃安胶囊。

7．脾胃虚寒

【病 机】 胃病日久，脾胃阳虚，虚寒内生，失于温养。

【临床表现】 胃痛隐隐，绵绵不休，空腹痛甚，得食痛减，喜温喜按，遇寒痛剧，泛吐清水，面色无华，神疲肢怠，手足不温，食少便溏。舌淡红，苔白，脉沉迟或虚缓。

【治 法】 温中健脾，和胃止痛。

【处方举例】 黄芪健中汤加减。

【成药举例】 小建中合剂、五味清浊散、仲景胃灵片（丸）、胃炎灵冲剂、胃肠灵颗粒、香砂和胃丸、香砂六君丸、香砂理中丸、健胃消炎颗粒、温胃舒胶囊（颗粒）、暖胃舒乐片、黄芪健胃膏。

第二节痞满

痞满，是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。

按病位痞满可分为胸痞、心下痞等，此处所述的痞满为心下痞。心下痞又可称为胃痞，即胃脘部出现上述症状的痞满，可见于西医的慢性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、消化不良等疾病。

一、病因

本病多由外邪内陷、饮食不化、情志失调等而导致中焦气机不利，升降失常所致。

1．感受外邪

外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。

2．内伤饮食

暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，嗜酒无度等，均可损伤脾胃，导致脾胃纳运无力，饮食不化，内停于胃，痰湿阻中，气机不畅而生痞满。

3．情志失调

抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，致脾胃升降失常；或忧思伤脾，脾气受损，致运化无力，胃腑失和，均可导致气机不畅，发为痞满。

二、病机

痞满的基本病位在胃，且与肝、脾的关系密切。脾胃同属中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布，且脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅；而肝主疏泄，调节脾胃气机，肝气调达，则脾升胃降，气机顺畅。若感受外邪，或内伤饮食，或情志失调，均可影响到脾胃，并可及肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职而发痞满。

痞满有虚实之分。痞满初期多为实证，多因表邪入里，食滞中焦，痰湿阻滞，导致脾胃运纳失常，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久，正气日渐消耗，损伤脾胃，则可由实转虚，或素体脾胃虚弱，中焦运化无力，既可停湿生饮，又可滞食阻中而成痞；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，导致胃失濡养，和降失司而成痞。又因痞满常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱易致病邪内侵，形成虚实夹杂之证。此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。

总之，中焦气机不利，脾胃升降失常是诱发本病的主要病机，其病理性质不外虚实两端，实即实邪（外邪、食积、气滞、痰湿等）内阻，虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。此外，各种病邪之间，亦有相互影响，使实者愈实，虚者愈虚，正虚邪实，虚实夹杂，各因相兼，互相转化，则是痞证的病因特点。

三、病证鉴别

1．痞满与胃痛

两者病位虽同在胃脘部，且常相兼出现，但差别显著。胃痛以疼痛为主，且病势多急，按之可痛；胃痞以满闷不舒为患，可累及胸膈，起病较缓，无压痛感。

2．痞满与胸痹

胸痹以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒；而痞满则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，但无胸痛等表现。

3．痞满与结胸

两者病位虽皆在脘部，但易于区别。痞满在心下胃脘，以满而不痛，触之无形为特征；而结胸则以心下至小腹硬满而痛、拒按为特点。

四、治则

痞满的治疗，虽总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本原则，但因其有虚实之分，故在具体应用时，又常施以不同的治法。实者泻之，按病因病机之不同，分别投以泻热、消食、化痰、疏肝、理气等法；虚者补之，投以健脾和中之法；虚实夹杂者则应补消并用。

五、分型论治

（一）实痞

1．饮食停滞

【病 机】 饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。

【临床表现】 脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶心呕吐，大便不调。舌苔厚腻，脉滑。

【治 法】 消食和胃，行气消痞。

【处方举例】 保和丸加减。

【成药举例】 大山楂丸、山楂化滞丸、山楂内消丸、山楂麦曲颗粒、山楂调中丸、开胃山楂丸、六神曲、麦曲枳术丸、枳术丸、利膈丸、彩云曲、消食健胃片、槟榔四消丸、糊药、消积丸、消食健脾片。

2．痰湿中阻

【病 机】 痰湿阻滞，脾失健运，气机不和。

【临床表现】 脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉滑。

【治 法】 除湿化痰，理气和中。

【处方举例】 二陈平胃汤。

【成药举例】 健胃宽胸丸、复方消食冲剂、橘半枳术丸、药制橄榄盐、霞天曲、平胃丸。

3．湿热阻胃

【病 机】 湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。

【临床表现】 脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。舌红苔黄腻，脉滑数。

【治 法】 清热化湿，和胃消痞。

【处方举例】 泻心汤合连朴饮加减。

【成药举例】 三黄丸或三黄片配伍木香顺气丸同服。

4．肝胃不和

【病 机】 肝气犯胃，胃气郁滞。

【临床表现】 脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，喜长叹息，恶心嗳气，或吐苦水，大便不爽。苔薄白，脉弦。

【治 法】 舒肝解郁，和胃消痞。

【处方举例】 越橘丸合枳术丸加减。

【成药举例】 丁香透膈丸、开胸理气丸、木香顺气丸、木香理气片、沉香化气丸、沉香舒郁丸、沉香疏郁片。

（二）虚痞1．脾胃虚弱

【病 机】 脾胃虚弱，健运无权，升降失司。

【临床表现】 脘腹满闷，时急时缓，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，四肢不温，少气懒言。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【治 法】 健脾消积。

【处方举例】 补中益气汤加减。

【成药举例】 丁蔻理中丸、六君子丸、益气六君丸、四君子丸、香砂六君丸（浓缩丸、片）、香砂和中丸、香砂养胃丸、香砂养胃冲剂、香砂枳术丸、开胃健脾丸、补脾消食片、参术健脾丸、健脾丸、枳实消痞丸、参苓白术胶囊、益脾消食片、醒脾开胃冲剂、紫蔻丸。

2．胃阴不足

【病 机】 胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司。

【临床表现】 脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结。舌红少苔，脉细数。

【治 法】 养阴益胃，调中消痞。

【处方举例】 养胃汤加减。

【成药举例】 养胃舒胶囊、养胃舒颗粒。

第三节 噎 膈

噎膈，是噎与膈的合称。系指吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或纳而复出的疾患。噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺；膈为格拒，指饮食不下，或食入即吐。噎轻而膈重。噎虽可单独出现，而又每为膈的前驱表现；膈若已见则多兼噎，故往往以噎膈并称。

西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食管憩室、食道炎、食道狭窄、食道神经官能症等，均可参照本病辨证论治。

一、病因

噎膈的病因复杂，主要与七情内伤、饮食不节、亡血失精有关。

1．七情内伤

多由忧思恼怒而成。忧思伤脾，脾伤则气结，恼怒则伤肝，肝伤则气失调达。气机不畅，津液凝聚成痰，痰气交阻于食道而成噎膈；若气滞日久，血行涩滞，运行不畅，痰瘀互结，阻于食道而成噎膈。

2．饮食不节

嗜酒无度，助湿生热，湿热蕴积，阻碍气机升降；过食辛辣燥热，易致津伤血燥；过食肥甘厚味，易成痰浊，痰浊阻滞，引发噎膈。此外，饮食过热，食物粗糙，或食已便卧，或常食发霉之物等，损伤食道、胃脘，亦可引发噎嗝。

3．亡血失精

经产多育，或大出血，或久失精，或房事不节，或年高体衰，致肾精耗伤，精血亏虚，气阴渐伤，津气失布，痰气瘀阻而成噎膈。

二、病机

噎膈的发病机理总属气、痰、瘀交结，阻于食道、胃脘所致。其病位在食道，属胃气所主，与肝、脾、肾也密切相关，因三脏与食道、胃皆有经络联系，三脏之气血、阴精若不能上奉，则食道失于濡润，胃失和降；其次，在功能上，脾为胃行其津液，肝气之疏泄及肾阳之温煦，亦有助于胃气通降，从而使食物下咽，顺利入胃，若其中任何一脏腑功能失常，均可累及食道及胃而导致噎膈；反之，若噎膈日久，由轻转重，饮食不入，后天乏源，必然波及肝、脾、肾等脏，诸脏精气匮乏，使噎膈难复。

噎膈的病理性质总属本虚标实。初期以标实为主，由痰气交阻于食道和胃，故吞咽时哽噎不顺，格塞难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀三者相互搏结，使胃气通降受阻，上下不通，故饮食难下，或食而复出。日久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，病由实转虚，病情由轻转重。

三、病证鉴别

1．噎膈与反胃

噎膈与反胃，两者均可表现为呕吐食物，区别在于，噎膈主要表现为食入即吐，且吞咽困难；反胃主要表现为进食顺利，但经久复出，朝食暮吐，暮食朝吐。

2．噎膈与梅核气

噎膈与梅核气，两者均有咽喉至心窝部位的不舒或疼痛症状。但噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难；梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及呕吐的症状。

四、治则

本病的治疗应权衡标本，攻补兼施。早期以标实为主，治宜理气活血，化痰散结。晚期以补虚为主，治宜滋阴润燥，或补气温阳为主。若虚实夹杂者，当攻补兼施，主次兼顾。

五、分型论治

1．痰气交阻

【病 机】气郁痰阻，食道不利。

【临床表现】吞咽梗阻，胸膈痞满，情绪舒畅时可稍减轻，嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌质红，苔薄腻或黄，脉弦滑。

【治 法】 开郁化痰，润燥降气。

【处方举例】 启膈散加减。

【成药举例】 柘木糖浆（辅助治疗用）、消癌平、消癌平糖浆、沉香理气丸。

2．瘀血内结

【病 机】瘀血内结，阻滞食道，阴血亏虚，肌肤失养。

【临床表现】胸膈疼痛，固定不移，饮食不下，或虽下而复吐出，甚或呕出物如赤豆汁，形体消瘦，肌肤枯燥，大便干结，燥如羊矢。舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。

【治 法】 滋阴养血，破血行瘀。

【处方举例】 通幽汤加减。

【成药举例】 通幽润燥丸、复方天仙胶囊（便秘者可配通肠类中成药）。

3．津亏热结

【病 机】阴津亏耗，食道失于濡润。

【临床表现】吞咽时食道干涩而痛，食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进，形体逐渐消瘦，口干咽燥，五心烦热，大便干结。舌质红干或有裂纹，脉细数。

【治 法】 滋养津液。

【处方举例】 五汁安中饮加味。

【成药举例】 噎膈丸、六味地黄丸（用于食管癌证属肾阴亏虚的辅助治疗）。

4．气虚阳微

【病 机】脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。

【临床表现】长期饮食不下，泛吐清涎，面浮足肿，面色白光白，形寒肢冷，精神疲惫，气短声怯，腹部胀满。

舌淡，苔白，脉细弱。

【治 法】 温补脾肾。

【处方举例】 温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。

【成药举例】 香菇多糖（辅助治疗用）、健脾益肾冲剂（用于术后化、放疗辅助治疗）、健脾资生丸配伍右归丸同服。

第四节 呕 吐

凡因胃失和降，气逆于上引起胃中之物上逆，经口而出，谓之呕吐。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，但二者往往同时发生，难以截然分开，故通称为呕吐。此外，常将有声无物称为干呕，无声无物称为恶心，症状虽有差异，但病理与呕吐相同，只是轻重有别，治疗亦可互参。

西医学的多种疾病，如神经性呕吐、急慢性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂症、幽门痉挛或梗阻、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症以及一些急性传染病早期，表现以呕吐为主者，均可参考本证辨证论治。

一、病因

呕吐多因感受六淫之邪、内伤饮食、情志不调、脾胃虚弱，导致胃失和降，胃气上逆而诱发。

1．外邪侵扰

外感六淫之邪或秽浊不正之气，从口鼻而入，侵犯胃腑，使胃气不降，反而上逆而致呕吐。此外，外邪客肺，肺失宣肃，亦可引动或挟持胃气上逆，而发生呕吐。由于季节的不同，感受的病邪亦会不同，但一般以受寒者居多。

2．饮食不节

饮食过量，暴饮暴食，恣食生冷肥甘及不洁之物，皆可损伤脾胃，引起食停不化，胃气不降，上逆而为呕吐。若脾胃素虚，运化无权，水谷不化精微而成痰饮，痰饮积于中州，气机升降失司，痰饮上逆，亦可致呕吐。

3．情志失调

恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆而为呕吐；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕吐。

4．脾胃虚弱

劳倦过度，久病失养，耗伤中气，或年老体弱，脾运不健，以致水谷转输无力，清浊相混，升降失司，气逆而作呕。此外，脾胃阴亏，艰于润降，气逆于上亦致吐。

二、病机

呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。 其病位在胃，还与肝、脾功能失调有密切关系。

胃主受纳，其气以和降为顺，若邪气扰胃或胃虚失和，气逆于上，则引起呕吐；脾与胃互为表里，为气机升降之枢纽，脾主运化，以升为健，若脾失健运，清气不升，则可影响脾气下行，失其和降，反而上逆；肝主升发疏泄，故若肝气郁结，横逆犯胃，则可挟持胃气上逆作呕。若脾阳素虚，水谷不归正化，痰饮内生，阻碍胃阳，升降失常，胃气上逆，则成痰饮内阻证；肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆，则成肝气犯胃证；若久病伤脾，脾失健运，致脾气亏虚，转运无力，致胃虚气逆，则成脾胃气虚证；若气虚日久及阳，则致脾胃阳虚证；若胃阴不足，胃失濡降，则为胃阴耗伤证。

呕吐一证有虚实之分。实证发病急、病程短，呕吐症状重而持续，多由外邪、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致气机升降失调，胃气上逆所致；虚证发病缓、病程长，多反复发作，呕吐症状轻而间断，多由脾胃虚弱使然。其中又有阳虚与阴虚之别。一般初病多属实证，久病多为脏腑功能失调，病情属虚者多；病情反复，缠绵不愈者，则多虚实互见、寒热错杂。

三、病证鉴别

1． 呕吐与反胃

呕吐与反胃，两者同属胃部病变，病机都是胃气上逆，而且都有呕吐的症状。二者的区别在于：反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟水谷，以朝食暮吐，暮食朝吐，至完谷尽吐为快。而呕吐是以有声有物为特征，其病因有感受外邪、饮食不节、情志失调和脾胃虚弱的不同。

2．呕吐与噎膈呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。二者的区别在于：呕吐之病，进食顺畅，吐无定时，病情较轻，病程较短，预后较好。噎膈之病，进食哽噎不畅，或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食，由于噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

四、治则

呕吐的病机总由胃失和降、胃气上逆所致，故其治疗当以和胃降逆为原则。但应分虚实辨证论治。实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之药，以求邪去胃安呕止。虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆之药，以求正复胃和呕止之功。虚实夹杂者当审其标本缓急主次而治之。

五、分型论治

（一）实证

1．外邪犯胃

【病 机】 外邪客胃，气机壅滞，浊气上逆。

【临床表现】 突然呕吐，来势急暴，与感受外邪有明显关系。若感受风寒，则恶寒重，发热轻，头痛身痛，苔薄白，脉浮紧；若感受风温，则发热重，微恶风，咽痛口干，苔薄黄，脉浮滑数；若感受暑湿，则面垢肢怠，胸脘痞闷，纳呆泛呕，口粘便溏，或有低热。舌苔白腻，脉濡滑。

【治 法】 疏邪解表，化浊和中。

【处方举例】 香苏散加味或藿香正气散加减。

【成药举例】 三余神曲、小半夏合剂、温六散、痧气丸、痧气散。

2．饮食停滞

【病 机】 食积内停，阻碍气机，浊气上逆。

【临床表现】 呕吐酸腐，得食则甚，吐后反快，脘腹胀满，嗳气厌食，甚则疼痛拒按，大便或溏或秘。苔白厚或腻，脉滑实。

【治 法】 消食化滞，和胃降逆。

【处方举例】 保和丸加减。

【成药举例】 六神曲、开胸消食片、胃苓丸、清胃保安丸、楂曲平胃合剂。

3．痰饮内停

【病 机】 痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。

【临床表现】 恶心，呕吐痰涎清水，胃脘痞满，口干欲饮，或饮水则吐，或头晕心悸。舌苔白滑或腻，脉滑。

【治 法】 温化痰饮，和胃降逆。

【处方举例】 小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

【成药举例】 顺气消食化痰丸、消食化痰丸、半夏曲。

4．肝气犯胃

【病 机】 肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。

【临床表现】 呕吐酸苦，嗳气频作，得嗳则舒，胸胁胀痛，烦闷不舒，脘痞纳呆。舌质红，苔薄腻，脉弦滑。

【治 法】 舒肝理气，和胃降逆。

【处方举例】 四七汤合左金丸加减。

【成药举例】 左金丸、戊己丸、萸连片、和胃片。

（二）虚证

1．脾胃虚寒

【病 机】 脾胃虚弱，中阳不振，气机升降失调。

【临床表现】 呕吐反复，迁延日久，劳累过度或饮食不慎即发，面色萎黄，倦怠乏力，胃脘隐痛，大便不实，或面色白光白，喜暖喜按，畏寒肢冷。舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

【治 法】 温中健脾，和胃降逆。

【处方举例】 砂半理中汤加减。

【成药举例】 白蔻调中丸、定中丸、香砂胃苓丸。

2．胃阴不足

【病 机】 胃阴不足，胃失濡养，气失和降。

【临床表现】 呕吐反复发作，或时作干呕，胃中嘈杂，似肌而不欲食，口燥咽干，饮水而不欲咽。舌嫩红少津，苔花剥或无苔， 脉细数。

【治 法】 滋阴养胃，降逆止呕。

【处方举例】 麦门冬汤加减。

【成药举例】 养阴清胃颗粒（酌情试用）。

第五节 呃 逆

呃逆是以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。主要由胃气上逆动膈所致。

凡食道、胃、肠、腹膜、纵膈以及肺、肝等的功能性或器质性疾病引起的膈肌痉挛，均可参照本节辨证论治。

一、病因

呃逆主要由饮食不节、情志不遂和正气亏虚等所致。

1．饮食不节

进食过快，过食生冷，或过用寒凉药物，使寒气蓄积于胃，循手太阴肺经之脉上动于膈，而致呃逆；或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，使燥热内生，腑气不行，也可致气逆动膈，发生呃逆。

2．情志不遂

若肝气怫郁，横逆犯胃，胃气壅滞，上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，致脾之运化失职而滋生痰浊；或素有痰饮，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。

3．正气亏虚

素体不足，年高体弱，或久病重病，正气未复，或吐泻太过，均可耗气伤阴，胃失和降，胃气上逆而发生呃逆。甚则病深及肾，肾气失于摄纳，气逆上冲，挟胃气动膈，也可引起呃逆。此种情况常出现在病情危重之时，预后不良。

二、病机

呃逆是由气机上逆动膈而引起，胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机，与胃、肺的关系最为密切。

膈居肺胃之间，胃居膈下而肺居膈上，因手太阴肺经之脉，起循胃口，故二者在生理上相互联系，病理上相互影响。肺胃之气均以降为顺，肺主肃降，胃主和降。若上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，而致呃逆。若寒邪客胃，胃失和降，上逆动膈，可致胃中虚冷证；若燥热内生，阳明腑实，腑气不顺，胃气不降，可致胃火上逆证；若肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，可致气逆痰阻证。此外，胃之和降，还有赖于脾气健运、肝之条达及肾的摄纳，若脾失健运，肝失条达，肾失摄纳，肺胃之气失于和降，胃气上冲，上逆动膈，亦可致呃逆。

总之，呃逆的发生，总由胃气上逆动膈而成，即由各种原因引起胃气上逆的同时，也使膈间气机逆乱，而导致呃逆。其病虽与肝、脾、肾等脏腑有关，但与胃、肺的关系最为密切。

呃逆的病理性质有虚实之分，实者多由受寒、气郁、痰阻、火盛所致，虚者多每由脾肾阳虚与胃阴不足等正虚气逆所致，但亦有虚实夹杂并见者。

呃逆之证，轻重预后差别较大。若属单纯性呃逆，偶然发作，大都轻浅，预后良好；若出现在急、慢性疾病过程中，病情多较重；若在重病中出现呃逆，其声低微，断断续续，则为元气衰败之证，极易生变。

三、病证鉴别

由于古代文献中，呃逆与嗳气、干呕时有混淆，故需加以鉴别。

1．呃逆与嗳气

两者均为胃气上逆，嗳气乃饱食之息，稀疏间作，舒缓有力，常伴酸腐气味，食后多发，与喉间气逆而发出的呃逆之声不难区分。

2．呃逆与干呕

两者均为胃气上逆的表现，干呕属呕吐之轻证，有声无物，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声；呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

四、治则

由于呃逆是由胃气上逆动膈而成，因此，治疗上以和胃降逆平呃为主。临证时当分清寒热，辨明虚实，分别采用祛寒、清热、解郁、化痰、补虚等法。对于危重病证中出现的呃逆，治当大补元气，固护胃气，以防突变。

五、分型论治

（一）实证

1．寒邪客胃

【病 机】寒入肺胃，气失宣肃、和降，胃气上逆。

【临床表现】呃声沉缓有力，胸脘不舒，得热则缓，遇寒则甚，饮食减少，喜食热饮，口淡不渴。舌苔白润，脉沉紧。

【治 法】 温中散寒，降逆止呃。

【处方举例】 丁香散加减。

【成药举例】 丁香烂饭丸、丁沉透膈丸。

2．胃火上逆

【病 机】胃肠积热，胃火上冲。

【临床表现】呃声洪亮有力，急促而连续，脘腹满闷，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便干结。舌红苔黄，脉滑数。

【治 法】 清胃泄热，降逆止呃。

【处方举例】 竹叶石膏汤加减；或大黄甘草汤加柿蒂为主方。

【成药举例】 清胃保安丸、清胃和中丸、增生平片（食管与贲门上皮增生证属热毒瘀结者）。

3．气机郁滞

【病 机】肝气郁滞，逆乘肺胃，气逆上冲。

【临床表现】呃逆连声，呃出为快，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，时有恶心，不思饮食，头目昏眩。舌苔薄腻，脉弦而滑。

【治 法】 顺气降逆，和胃止呃。

【处方举例】 五磨饮子加减；或以旋覆代赭汤为主方。

【成药举例】 平安丸、调气丸、木香分气丸、胃逆康胶囊（肝郁化火犯胃）、胃溃宁片（肝胃不和有热）。

（二）虚证

1．脾胃阳虚

【病 机】中阳虚衰，胃失和降，虚气上逆。

【临床表现】呃声偶作，低长无力，面色白光白，气短神疲，畏寒肢冷，汗出难止，食少乏力，大便稀溏。舌胖而淡，苔薄白，脉沉细无力。

【治 法】 温补脾胃，降逆止呃。

【处方举例】 理中丸加减。

【成药举例】 理中丸（丁香6g、柿蒂10g，煎汤送服）。

2．胃阴不足

【病 机】阴津不足，胃失濡养，气失和降。

【临床表现】呃声短促而不连续，口干舌燥而不多饮，不思饮食，或食后饱胀，烦躁不安，大便干结。舌红而干，有裂纹，脉细数。

【治 法】 滋阴生津，和胃降逆。

【处方举例】 益胃汤合橘皮竹茹汤加减。

【成药举例】 增液颗粒（陈皮10g、竹茹10g、生甘草5g，水煎取药液，并加入增液颗粒，用干净竹筷子或玻璃棒搅动，使之溶解，趁温服下）。

第六节 腹 痛

腹痛，是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。为外感时邪、情志失调、食滞虫积所伤及素体阳虚等致脏腑失和、脉络阻痹、脉失养所致。根据疼痛发生的部位不同，可分为大腹痛、脐腹痛、小腹痛、少腹痛。腹痛之病所涉及的范围极广，内科、外科及妇科的多种疾病，皆可出现腹痛，本节主要介绍内科常见的腹痛。

一、病因

腹痛主要是因有关脏腑、经脉感受外邪、饮食不节、情志失调及素体阳虚等导致气机阻滞，脉络痹阻或经脉失养，气血运行不畅所致。

1．外感时邪

外感风、寒、暑、湿、热邪，侵入腹中，脾胃运化功能失调，邪滞于中，气机阻滞，不通则痛。若伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。若伤于暑热或寒邪不解，郁而化热，或湿热壅滞于中，以致传导失职，腑气不通而见腹痛。

2．饮食不节

暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；过食肥甘厚腻或辛辣之品，酿生湿热，蓄积肠胃；或过食生冷，寒湿内停，遏阻脾阳，均可影响脾胃健运，使气机调畅不利，腑气不通而引起腹痛。若饮食不洁，肠虫滋生，攻动窜扰，腑气不通也可引起腹痛。

3．情志失调情志不遂，或恼怒伤肝，肝失调达；或忧思伤脾，脾失健运，气机阻滞而作痛。或肝气横逆，乘胃犯脾，以致肝胃不和，气血郁滞而腹痛。

4．脾胃虚寒

素体阳虚，脾阳不振，运化无权；或寒邪停滞，损伤脾阳，中阳衰惫，脾虚失运则气血不足，脏腑经脉不得温养，血行迟滞，遂致腹痛。

此外，跌仆损伤，络脉瘀阻；或腹部手术后，血络受损，导致气滞血瘀，中焦气机升降不利而引起腹痛。

二、病机

腹为肝胆、脾胃、大小肠、肾、膀胱等脏腑的所居之处，并为足三阴、足少阳、手足阳明、冲、任、带等经脉循行之处，上述诸病因，皆可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻或经脉失养，不通则痛或不荣则痛。

腹痛所涉及的脏腑与经脉虽然较多，但究其病理性质不外寒、热、虚、实四端。简而言之，实者为邪气郁滞，不通则痛；虚者为中脏虚寒，气血不能温养而痛。四者往往相互错杂，或寒热交错，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热，也可互为因果，相互转化。如寒痛日久，可郁而化热；实证治不及时或治之不当，可转化为虚证；若素体脾虚，偶因饮食不节，食滞中阻，可见虚实夹杂证。

三、病证鉴别

1．腹痛与胃痛

二者疼痛的部位不同，腹痛的部位在胃脘以下，胃痛的部位在心下胃脘处，且胃痛常伴有恶心、嗳气等胃病见症，而这些症状在腹痛中较少见。

2．腹痛与其他内科疾病中的腹痛症状

腹痛病证是以腹部疼痛为主要表现，而许多内科疾病虽可常见腹痛的表现，但此时的腹痛只是该病的症状之一。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；积聚之腹痛，以腹中包块为特征等。

3．内科腹痛与妇科腹痛

内科腹痛一般痛无定处，而妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关。

4．内外科腹痛

内科腹痛的一般特点是，先发热而后腹痛者居多，自觉疼痛为主，压痛不明显，疼痛部位不局限，且疼痛一般不剧，痛无定处。外科腹痛则相反，一般先腹痛后发热，疼痛部位局限，定位明确，压痛及肌紧张明显。

四、治则

腹痛的治疗以“通”字立法，所谓“通”，并非单指攻下通利而言，要依证候的寒热虚实，在气在血，所属脏腑经络，确定治则，并注意通与补的关系。一般以虚实为纲，寒热为目。属实证者，重在疏导；属虚痛者，则应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。

五、分型论治

腹痛常见的证型有：寒邪内阻、湿热壅滞、中虚脏寒、饮食积滞、肝郁气滞、瘀血阻滞。

1．寒邪内阻

【病 机】 寒邪凝滞，中阳不运，脉络痹阻。

【临床表现】 腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结。舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

【治 法】 温中散寒，行气止痛。

【处方举例】 良附丸合正气天香散加减。

【成药举例】 八宝瑞生丸、肚痛丸、厚朴温中丸、暖脐膏。

2．湿热壅滞

【病 机】 湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

【临床表现】 腹痛拒按，胀满不舒，烦渴引饮，大便秘结或溏泄不爽，身热自汗，小便短赤。苔黄腻，脉滑数。

【治 法】 泄热通腑，行气导滞。

【处方举例】 大承气汤加减。

【成药举例】 大温中丸（湿重热轻者宜用）、保济丸。

3．饮食积滞

【病 机】 饮食内停，气滞中阻，运化失司。

【临床表现】 脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。

【治 法】 消食导滞，理气止痛。

【处方举例】 轻证用保和丸，重证用枳实导滞丸加减。

【成药举例】 枳实导滞丸、香果健消片、消食顺气片、槟榔四消丸、糊药、消积丸。

4．肝郁气滞

【病 机】 肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。

【临床表现】 腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇恼怒则加重。舌质红，苔薄白，脉弦。

【治 法】 疏肝解郁，理气止痛。

【处方举例】 柴胡疏肝散加减。

【成药举例】 柴胡疏肝丸、疏肝止痛丸、苏南山肚痛丸。

5．瘀血阻滞

【病 机】 瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

【临床表现】 腹痛较剧，痛如针刺，痛处不移，经久不愈。舌质青紫，脉弦或涩。

【治 法】 活血化瘀，和络止痛。

【处方举例】 少腹逐瘀汤加减。

【成药举例】 少腹逐瘀颗粒、少腹逐瘀口服液。

6．中虚脏寒

【病 机】 中阳不足，气血亏少，失于温养。

【临床表现】 腹痛绵绵，时作时休，喜热恶冷，痛时喜按，饥饿及劳累后更甚，神疲气短，大便溏薄。舌淡苔白，脉沉细。

【治 法】 温中补虚，缓急止痛。

【处方举例】 小建中汤加减。

【成药举例】 小建中颗粒、小建中合剂、参桂理中丸、香砂理中丸、桂附理中丸、一把抓、归芍六君丸（主补气血）、丁香烂饭丸。

第七节 泄 泻

泄泻，是以排便次数增多，粪质稀溏，甚如水样，或便下完谷不化为主症的病证。泄与泻略有不同，泄指大便溏薄而势缓，泻为大便清稀而直下，故统称泄泻。本病一年四季均可发生，但以夏秋季节为多见。

西医学中凡因胃、肠、肝、胆、胰腺等消化器官发生功能性或器质性病变引起的腹泻，如急、慢性肠炎、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等以及其他系统某些病变引起的腹泻，均可参考本证进行辨证论治。

一、病因

泄泻的致病原因有感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱及肾阳虚衰。其病因虽多，但以湿邪为发病的主要因素。

1．感受外邪

外感风、寒、暑、湿、热诸邪均可引起泄泻，其中尤以湿邪为多见。脾喜燥而恶湿，湿性濡润最能引起泄泻。外邪亦可客于胃肠，使脾胃运化功能失调，水谷不化精微而成湿浊，下流于肠，发生泄泻。

此外，湿邪多夹风、寒、暑、热伤于胃肠，由于病人体质及兼夹邪气不同，故转归也不尽相同。若兼风、兼寒伤于人，则多转化为寒湿；若兼暑、兼热伤于人，则易转化成湿热。

2．饮食所伤

暑热时节，恣食生冷，或误食馊腐不洁之物，损伤脾胃；饮食过量，宿食内停；或嗜食肥甘辛辣，运化不及，碍胃滞脾，使脾胃受损，致传导失职，升降失调，清浊不分而成泄泻。脾胃素虚者，饮食稍有不慎，更易发生泄泻。

3．情志失调

恼怒伤肝，肝气郁结，气机不畅，最易影响脾胃运化。或忧思伤脾，脾失健运，气机升降失常，水谷精微不归正化，反为湿浊，下降成泄。

4．脾胃虚弱若饮食不节，劳倦内伤，久病体弱，久泻伤正等，均可使脾胃虚衰，运化无权，以致水反为湿，谷反为滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

5．肾阳虚衰

久病体虚，年老阳衰，或亡血、失精、生育过多等，均可致肾阳虚衰，进而导致脾失温煦，运化失常，阴寒内生，清气沉降，水湿下注，则生泄泻。

二、病机

泄泻的主要病变部位在脾胃与大小肠，以脾为主，同时与肝、肾密切相关。脾主运化，喜燥恶湿；大小肠司泌浊、传导；肝主疏泄，调节脾运；肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷。外邪内犯、饮食所伤、七情不和及肾阳虚衰等，均可导致脾虚运化失职，小肠不能分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则成泄泻。其病因虽多，但总以湿邪内停为主，并有寒湿、湿热之分，亦往往夹风、夹暑、夹食，故前人有“无湿不成泄”之说。

其基本病机为脾虚湿盛、运化失职。外邪以湿最为多见，湿为阴邪，易困脾阳，脾受湿困，则运化不健，致水谷清浊不分，混杂而下，酿成泄泻。内因多系脾虚，脾虚则无力运化，水谷不化精微反变湿浊而再困脾，致使清气不升，随浊液混杂而下，发生泄泻。其他疾病引起的泄泻也多在脾虚的基础上发生。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛互相影响，互为因果，亦是泄泻发生、发展、缠绵难愈的根本原因。肝气乘脾，或脾虚及肾，一旦肾虚进一步加重脾虚失运的程度，故泻难平复。

三、病证鉴别

1、泄泻与痢疾

泄泻与痢疾，两者均多发于夏秋季节，都可见大便次数增多、粪质稀薄。二者的区别在于：泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚则如水样，或完谷不化为主症，无脓血便，也无里急后重；而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。痢疾早期可表现为泄泻，泄泻失治、误治也可能转化为痢疾。

2、泄泻与霍乱

霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏、次数增多为特征，一般预后良好。

四、治则

泄泻在临床上一般有暴泻与久泻之分。暴泻以邪实为主，治当以祛邪为先，运脾化湿为法，夹表者宜疏散，夹热者宜清利，伤食者宜消导。久泻以正虚多见，治当以扶正为先，健脾温阳为法，兼理肝肾。若虚实兼夹，寒热并见者，则当标本兼顾，寒热并调。

五、分型论治

（一）暴泻

1．寒湿泄泻

【病 机】 寒湿内盛，脾失健运、清浊不分。

【临床表现】 发病急暴，大便清稀甚则如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛肢体酸痛。舌苔白或白腻，脉濡缓。

【治 法】 解表散寒，化浊利湿。

【处方举例】 胃苓汤合藿香正气散加减。

【成药举例】 不换金正气散、加味藿香正气丸、吐泻腹痛胶囊、洁白丸、洁白胶囊。

2．湿热泄泻

【病 机】 湿热蕴积，损伤脾胃，传导失常。

【临床表现】 腹痛即泻，泻下急迫，或泻而不爽，粪便色黄臭秽，或夹有不消化物，肛门灼热，可伴有发热。舌红，苔黄腻，脉濡数。

【治 法】 清热利湿。

【处方举例】 葛根芩连汤加减。

【成药举例】 克泻胶囊、肠康片、芩连片、葛根芩连片、香连片（水丸、浓缩丸、胶囊、颗粒）。

3．食积泄泻

【病 机】 宿食内停，阻滞肠胃，传导失常。

【临床表现】 腹满胀痛，大便臭如败卵，泻后痛减，嗳腐痞满，不思饮食，吞酸呕吐。舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

【治 法】 消食导滞。

【处方举例】 保和丸加减。

【成药举例】 加味保和丸、胃肠安丸、养胃片。

（二）久泻

1．脾虚泄泻

【病 机】 脾虚失运，清浊不分。

【临床表现】 大便时溏时泻，每因稍进油腻或劳累之后，则便次增多，甚则夹有不化之物，伴有面色萎黄，神疲乏力。舌质淡，苔薄白，脉细。

【治 法】 健脾益气。

【处方举例】 参苓白术散加减。

【成药举例】 人参健脾丸、六君子丸、香砂六君丸（片）、参苓健脾丸、补中益气丸（口服液、浓缩丸）、参芪力得康片、补脾益肠丸、健脾理肠片、参苓白术散（胶囊、口服液、片、颗粒）、理中丸、香砂理中丸、温脾固肠散、泻痢固肠丸。

2．阳虚泄泻

【病 机】 肾阳虚衰，脾失温煦。

【临床表现】 晨起泄泻，大便夹有不消化物，脐腹冷痛，喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软。舌质淡胖，苔白，脉沉细。

【治 法】 温肾健脾，固涩止泻。

【处方举例】 四神丸加味。

【成药举例】 四神丸（片）、肠胃宁片、附子理中丸、温脾止泻丸、固本益肠片。

3．肝气乘脾

【病 机】 肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。

【临床表现】 平时情志不畅，多愁善感，易于紧张或激动，胸胁仗闷，嗳气少食，口苦吞酸，每遇情绪不宁时即发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，便后痛略减，再痛再泻。舌淡红，脉弦。

【治 法】 抑肝扶脾。

【处方举例】 痛泻要方加减。

【成药举例】 柴芍六君丸。

第八节痢疾

痢疾，是由外感湿热疫毒，内伤饮食生冷所致的，以腹痛、大便次数增多、里急后重、便下赤白脓血为特征的肠道传染性疾病。本病一年四季均可发生，以夏秋季为多见。

西医学中的急慢性细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及某些结肠病变，均可参考本病辨证论治。

一、病因

本病多由外感时邪疫毒、内伤饮食，损伤脾胃和肠而成。

1．外感时邪

夏秋之交，感受疫毒或湿热之邪，内侵胃肠，湿郁热蒸，气血壅滞，进而化腐成脓，便下赤白脓血，而成疫毒痢或湿热痢。若寒湿之邪侵于胃肠或痢疾日久，寒湿伤中，胃肠不和，湿浊内生，从阴化寒，与气血相搏而便下白冻，成为寒湿痢。一般认为，伤于气分为白痢，伤于血分为赤痢，气血俱伤则为赤白痢。

2．内伤饮食

平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，或误食馊腐不洁之物，酿生湿热，或恣食生冷瓜果，损伤肠胃，中阳受困，湿热或寒湿、食积之邪壅塞肠中，气机受阻，气滞血瘀，与肠中腐浊之气相搏结，化为脓血，而成湿热痢或寒湿痢。若脾胃素虚，复感寒湿之邪，或湿热痢过服寒凉药物，则可转成虚寒痢。

上述病因虽有外感与饮食之分，但常常相互影响，内外交感而发病。

二、病机

本病病位虽在肠，但与脾胃密切相关，甚则及肾。本病初期多为实证，其基本病机是疫毒、湿热、寒湿及食积等壅滞于肠中，气血与邪气相搏结，使肠道传导失司，脉络受伤，气血凝滞，化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，则见腹痛，里急后重。日久则由实转虚，或为虚证，或为虚实夹杂，且寒热互见，其基本病机是正虚邪恋，而正虚主要指阴血亏虚或脾盛阳虚，邪恋主要指湿热或寒湿之邪缠绵难祛。

本病按其临床症状之不同又可分为多种证型，各证的病机与主要症状又有差别，具体是：疫毒痢为疫毒内侵，熏灼肠道，耗伤气血所致；噤口痢或为湿热、疫毒蕴结肠中，上攻于胃，或为久痢伤正，使胃气逆而不降所致；湿热痢为外感湿热或湿热内生，腑气壅滞，腐脓败血所致；寒湿痢为寒湿阴邪，内困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞所致；阴虚痢为疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，伤及阴血而成；虚寒痢为脾胃素弱又感寒湿之邪，或湿热痢过服寒凉药物而克伐中阳，致使脾虚中寒，寒湿留滞肠中而成；休息痢则为痢久不愈，正虚邪恋，脾肾俱伤，寒热夹杂所致等。

三、病证鉴别

泄泻与痢疾的鉴别见“第七节”。

四、治则

痢疾的证候分类较多，证候不同，治法也不同。治疗时应根据其病证的寒热虚实，而确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。在各型痢疾的治疗中，均应在辨证论治的基础上，加用消导、调气及和血药，并始终以固护胃气为本。

五、分型论治

1．疫毒痢

【病 机】 疫毒热邪，熏灼肠道，损伤气血。

【临床表现】 发病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，下痢鲜紫脓血，腹痛如绞，里急后重，甚者神昏惊厥。舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

【治 法】 清热解毒，凉血除积。

【处方举例】 白头翁汤加减。

【成药举例】 八宝玉枢丹（丸）。

2．湿热痢

【病 机】 湿热蕴蒸，气血壅滞，脉络受损。

【临床表现】 腹痛，下痢赤白，以赤为主，每日数次至数十次不等，里急后重，肛门灼热，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

【治 法】 清热化湿，调气和血。

【处方举例】 芍药汤加减。

【成药举例】 木香槟榔丸、香连化滞丸、香连片、加味香连丸、五味香连丸、止痢宁、泻痢宁片、复方黄连素片、千紫红颗粒（胶囊）。

3．寒湿痢

【病 机】 寒湿客肠，气血凝滞。

【临床表现】 下痢赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，腹痛拘急，里急后重，头身困重，脘腹胀满，饮食乏味。舌质正常或稍淡，苔白腻，脉濡缓。

【治 法】 温化寒湿，调气和血。

【处方举例】 不换金正气散加减或胃苓汤加味。

【成药举例】 胃苓丸、不换金正气散。

4．虚寒痢

【病 机】 久痢不愈，脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。

【临床表现】 痢久不已，时轻时重，下痢赤白清稀，无腥臭，或为白冻，便下不爽，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，小腹隐痛，畏寒肢冷，食少神疲，口淡不渴。舌淡，苔薄白，脉细弱。

【治 法】 温补脾肾，涩肠固脱。

【处方举例】 真人养脏汤加减。

【成药举例】 痢速宁片。

5．阴虚痢

【病 机】 久痢不愈，湿热伤阴，脉络受损。

【临床表现】 痢下赤白脓血，黏稠如胶，量少难出，日久不愈，脐下灼痛，虚坐努争，心烦口干，午后低热，神疲乏力。舌红少津，苔腻或花剥，脉细数。

【治 法】 养阴清热止痢。

【处方举例】 驻车丸加减。

【成药举例】 驻车丸。

6．休息痢

【病 机】 病久正虚，邪恋肠腑，传导不利。

【临床表现】 下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，下痢脓血，腹痛，里急后重，食欲不振，倦怠嗜卧。舌质淡，苔腻，脉弱。

【治 法】 健脾益气与清热化湿交替使用。

【处方举例】 发作时用连理汤加减；平时用六君子汤加减。

【成药举例】 久痢丸、固本益肠丸、香砂六君丸（片）。

第九节霍乱

霍乱，是以起病急骤，卒然发作, 上吐下泻，腹痛或不痛为特征的疾病。相当于西医的

霍乱、副霍乱、嗜盐菌性肠炎及某些食中毒等。

本病多骤然发作，患者在发病前多曾贪凉饮冷或食用腐馊物等。其主证为吐泻并作，吐泻

物多如米泔水，或虽欲吐泻而不得，但伴脘闷难忍及腹中绞痛等；若但有呕逆吐物，或但有大便

溏泻，或虽见吐泻不得而无腹中绞痛者，均非此病。

一、病因

本病多发生在夏秋季节，其病因不外外感时邪与饮食不慎两端，二者常相互为因，合而为病。

1．外感时邪

夏秋之季，暑湿蒸腾，若调摄失宜，感受暑湿秽浊疫疠之气，或因贪凉露宿，寒湿入侵，邪客中焦，均能使脾胃受损，运化失司，气机升降失常，清浊相干，乱于肠胃，上吐下泻而成霍乱。

2．饮食不节

饮食不洁，误食馊腐变质之物，或恣食生冷瓜果，或暴饮暴食，损伤脾胃，致脾胃运化无权，清浊相混而成霍乱。

二、病机

霍乱为时令病，常发于夏秋季节，尤以夏秋之交暑热当令之时为多。其病位在脾胃，重则累及肾、肝、心等脏。本病的基本病机是清浊相干。

脾与胃为仓禀之官，互为表里。脾主运化，输布水谷精微，升清降浊，其气以升为健；胃主受纳，腐熟水谷，其气以降为顺。若饮食失调，损伤脾胃，运化失司，使外界秽浊之气乘虚而入；或外界之寒热湿邪困脾，则中气不健，也易导致饮食内伤，气机逆乱，升降失调，清浊相干，而成霍乱。若中阳素虚，脾不健运，或重感寒湿，或过食生冷瓜果，则病从寒化而成寒霍乱；若素体阳盛，或湿热内蕴，或感受时令暑热之邪，以及过食辛辣醇酒厚味等食物，湿热自内而生，则病从热化而成热霍乱。若饮食先伤脾胃，重感秽浊之气，邪阻中焦气机窒塞，升降失常，上下不通，则可发为干霍乱，俗称“绞肠痧”，乃霍乱中之严重证候。

三、病证鉴别

1．时行霍乱和寻常霍乱

时行霍乱皆有与病人接触史、居住过疫区，或饮用污水病史，其发病急骤，病势严重，吐泻交作，呕吐物多为清水或米泔水样，泻下量多，作次无度，腹痛或不痛，很快伤津，可在一定范围内大量流行，不论老幼，证多相似；而寻常霍乱多缘于进食不洁之物或有毒食物、药物，其病势可缓可急，病情有轻有重，多先吐后泻或吐泻交作，呕吐物为未消化之食物，泻下量较多，呈黄水伴黏液，多有腹痛，伤津有轻有重，病情与进食多少及体质强弱有关。

2．霍乱与泄泻霍乱与泄泻的鉴别见“第七节”。

四、治则

由于本病为秽浊暑湿内干肠胃，清浊相混所致，故治疗以辟秽泻浊、芳化和中为基本治疗原则。临床治疗，当按证型分别进行。寒霍乱轻证，当用散寒温中燥湿、芳香化浊法；而重证则当用温补脾肾、回阳救逆法；热霍乱当用清热化湿、辟秽泄浊法；干霍乱除以药物辟秽化浊、利气宣壅外，又常配以探吐、取嚏、刮痧、针刺及温灸等法。此外，寒霍乱重证在病变过程中若出现大汗淋漓、四肢厥冷、声音嘶哑、拘急转筋及脉细欲绝等阴津枯竭、阴阳离决之危候，又当使用反佐从治之法，即在主以回阳救逆投用大量辛热之品的同时，兼以益阴和阳配用少量猪胆汁等苦寒之品。以防单投大剂辛热回阳之品，再伤津液；若热霍乱病变为真热假寒之证，又当以清热生津、益气养阴为治，切忌再投温燥，重伤气阴。

五、分型论治

临床一般将本病分为寒、热、干三种证型。

（一）寒霍乱

1．轻证

【病 机】 寒湿困脾，壅滞中焦，阳气受遏，清浊相干。

【临床表现】 暴起吐泻，所下之物初起带有稀粪，继而下利清稀或如米泔水样便，不甚臭秽，腹痛或不痛，胸脘痞闷，四肢清冷。舌苔白腻，脉濡滑；

【治 法】 散寒燥湿，芳香化浊。

【处方举例】 藿香正气散合纯阳正气丸加减。

【成药举例】 六和定中丸、辟瘟片、藿香水、藿香正气（蜜）丸、藿香正气水（口服液）、藿香正气散（水丸、浓缩丸、片、胶囊、冲剂、合剂）、藿香正气颗粒（软胶囊）。

2．重证

【病 机】 寒湿困脾，中阳不运，清浊相混，津液大伤。

【临床表现】 吐泻不止，吐泻物如米泔汁，面色苍白，眼眶凹陷，指螺皱瘪，手足厥冷，头面出汗，筋脉挛急。舌质淡，苔白，脉沉微细。

【治 法】 温补脾肾，回阳救逆。

【处方举例】 附子理中汤为主方。

【成药举例】 附子理中丸、附子理中浓缩丸、附子理中片、附子理中液。

（二）热霍乱

【病 机】暑湿之邪，阻于中焦，清浊相混。

【临床表现】吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔汁，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，胸闷心烦，小便短赤，腹中绞痛，甚则转筋拘挛。舌苔黄腻，脉濡数。

【治 法】 清热化湿，辟秽泻浊。

【处方举例】 燃照汤或蚕矢汤为主方，宜凉服。

【成药举例】 八宝玉枢丸、八宝玉枢丹、痧气丸、痧气散、麝香熊羚丸。

（三）干霍乱

【病 机】浊秽疫疠，壅遏中焦，气机窒塞，升降格拒。

【临床表现】卒然腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色清惨，四肢厥冷，头汗出。脉沉伏。

【治 法】 辟秽解浊，利气宣壅。

【处方举例】 玉枢丹为主方。

【成药举例】 玉枢散、紫金锭、紫金散、行军散、红灵散。

（常章富陈皎）