外科肠梗阻病人的护理查房

（一）一般资料

患者郑洪曦,男,50岁,因“腹痛腹泻、呕吐3天”于112入我院内2科.因腹部平片示：高位小肠梗阻,于113经会诊转入我科,现已住院10天.患者此次入院前3天,因进食不洁饮食后呈现中上腹疼痛,以胀痛为主,口干、口渴,伴呕吐,约23次,呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物,腹泻35次,粪质清稀,泻后痛减,无脓血便,进食少量流质饮食,小便正常,夜休差.经治疗后,于11320：30排黄色水样年夜便约30ml,偶有恶心,无呕吐,腹痛腹胀较前无明显缓解.于115诉腹痛腹胀较前缓解,无恶心呕吐.于1179:00革除胃管,拔管后未诉特殊不适.现患者暂禁食,未诉腹痛腹胀,无恶心呕吐,肛门已排气排便.医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗.

（二）入院查体

入院查体：T：36.0℃  P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音；心界不年夜,心率118次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音.腹部膨隆,无腹壁静脉曲张及胃形、肠形,剑突下轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未及,莫菲氏征（－）,麦氏征（）,移动性浊音（）,肠鸣音减弱.双下肢肌力及肌张力正常,病理反射未引出,双下肢无水肿.舌红,苔白腻,脉滑.

（三）既往史

半年前有“左手骨折”外伤史,否认“高血压、糖尿病,冠心病”等病史,否认“乙肝、结核、伤寒”等沾染病史；否认“手术”史,否认“精神疾患、输血”史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详.

（四）辅助检查：入院后完善相关检查：血惯例示：N%：70.8%,c反应卵白：86mg/l,肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：总胆红素：30.2umol/l,直接胆红素：11.8umol/l,GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,总胆固醇：5.82mmol/l,尿素：9.73umol/l,肌酐：150.8umol/l,胸片未见异常,腹部平片示：高位小肠梗阻.于114复查CT示小肠不全梗阻.于115复查肝肾功正常.于118腹部平片示：梗阻较前明显好转,中上腹仍可见少许液气平.

（五）中医辨证

中医诊断：腹痛   食滞肠胃 西医诊断：1、急性肠梗阻

 辨病辨证依据：食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠,以脘腹胀满疼痛,呕泻酸馊腐臭为主症的证候.亦称食滞胃脘证.患者因饮食不节,暴饮暴食,或因素体胃气虚弱,稍有饮食失慎即可成滞.本证以脘腹胀满疼痛,呕吐酸腐食臭为审证要点.

（六）诊疗计划

积极完善相关检查,进一步了解病情,外科护理惯例,一级护理,禁食、水,继续心电、血氧饱和度监测,监测血糖Q4h,予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗,继续胃肠减,需要时手术治疗或转上级医院进一步诊治.

二、护理评估

1、病史：否认家族内遗传性疾病病史.否认“高血压、糖尿病,冠心病”等病史.

2、生命体征：T：36.0℃  P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg

3、四诊内容：患者神清,精神欠佳；舌红,苔白腻,脉滑；腹稍胀,未见胃型及肠型,无蠕动波,中上腹压痛明显,无反跳痛,无腹肌紧张,诉中上腹胀满不适,口干、口渴,伴呕吐,约23次,呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物,腹泻35次,粪质清稀,泻后痛减,,小便正常,年夜便未解,肛门排气正常.

4、社会心理：患者焦虑,对本病知识了解甚少.生活能自理,家庭和睦,经济状况一般.

三、护理诊断

1.疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍,肠蠕动增强有关.

2.焦虑：与知识缺乏、担忧疾病预后有关

3.体液缺乏：与胃肠减压、呕吐失液有关

4舒适的改变：与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关

5.潜在并发症：电解质酸碱失衡

四、护理办法

（1）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀.坚持减压通畅,做好减压期间相关护理,给与口腔护理.

（2）解痉、止痛：纯真性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛,禁用吗啡类止痛药,以免掩盖病情而延误诊断.

（3）推拿或中药封包法；若为不全性肠梗阻时,可适当顺时针轻柔推拿腹部,并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀.

(1)医护人员做好入院介绍及健康教育,态度和蔼可亲,拉近与患者的距离,建立信任感.

（2）向病人解释该病治疗的方法及意义,介绍疾病胜利案例等帮手其克服恐惧及焦虑心理, 鼓励病人及家属配合治疗.

（1）保证液体的弥补,纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的办法.要确保液体量的弥补,输液过程中应严密观察和准确记录收支液体的量.

（2）观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状,观察记录呕吐次数、量、及性状.如有异常及时陈说医生处置.

4舒适的改变

（1）做各项把持前耐心向患者解释,已取得患者的配合,从而减轻因把持失误给患者造成痛苦.

（2）妥善固定胃管,防止因管道脱落反复插管增加患者不适：如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等；

（3）取低半卧位,减轻腹肌紧张,利于患者呼吸.根据舒适度按时更换卧位.

（4）口腔护理：病人多日禁食,唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,护理人员应选择合适的口腔护理溶液,及时进行口腔护理,预防和减少口腔细菌的滋生.

(1).正确记录24小时出人量及丈量体重变动,及时弥补水和电解质.

(2). 遵医嘱及时收集血标本,复查肝肾功、电解质.密切观察病情变动,按时监测血压、脉搏、呼吸、神志的化.

(3) 遵医嘱使用抗生素,防治感染和毒血症.

五、护理评价

通过治疗与护理,患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便；情绪稳定,能积极配合治疗；无并发症、水电解质维持在正常水平.

六、健康指导

1．少食安慰性强的辛辣食物,宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物,防止暴饮暴食,饭后忌剧烈活动.

  2．便秘者应注意通过调整饮食、腹部推拿等方法坚持年夜便通畅,无效者可适当予以口服缓泻剂,防止用力排便.

3．注意饮食及个人卫生,不吃不洁食物,饭前、便后洗手.坚持心情愉悦,每天进行适量体育熬炼.

4.加强自我监测,若呈现腹痛、腹胀、呕吐等不适,及时就诊.

七本病讨论记录（或则是护士长提问环节）

1、判断胃管在胃内的方法：

(1).将胃管拔出一定深度后,可用无菌注射器接于胃管末端回抽,看是否可抽出胃液.

(2).将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中,看有无气泡溢出.

（3）.用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内,将听诊器放在病人上腹部,听有无气过水声.

2、患者呕吐时如何护理？

呕吐是做起或头偏向一侧,及时清除口腔内呕吐物,以免误吸引起吸入性肺炎或窒息.呕吐后给予漱口,坚持口腔清洁.观察和记录呕吐物颜色、性状和量.

3、肠梗阻病人何时进食？

(1)肠梗阻时需禁食,禁食期间通过静脉输液弥补营养.

(2)若梗阻解除,病人开始排气排便,拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml；第2日喝米汤50～80ml,每2小时一次,每日6～7次；第3日改进流食（忌牛奶、豆乳和甜食）,每次100～150ml,以藕粉、蛋汤、肉汤为宜,每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食,如蛋羹、面片（可以喝牛奶）,每日5～6餐；2周后可吃软饭,忌生硬、油炸及安慰性食物（酒、辛辣食物）,每日5～6餐,直至完全恢复.

4、如何预防肠梗阻的发生？

依据肠梗阻发生的原因,有针对性采用某些预防, 可有效的防止,减少肠梗阻的发生. 对患有腹壁疝的病人,应予以及时治疗,防止因嵌顿、绞窄造成肠梗阻. 加强卫生宣传、教育,养成良好的卫生习惯,预防和治疗肠蛔病. 腹部年夜手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压, 手术把持要轻柔,尽力减轻或防止腹腔感染. 早期发现和治疗肠道肿瘤. 腹部手术后早期活动.

八  肠梗阻相关的理论知识

（一 ） 肠梗阻界说

肠梗阻(ileus)系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行.当肠内容物通过受阻时,则可发生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状,严重者可招致肠壁血供障碍,继而发生肠坏死,如不积极治疗,可招致死亡.肠梗阻是罕见的急腹症之一.

（二）  肠梗阻的分类

1、 按病因分为三类：  (1) 机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致.主要原因有三：肠腔梗塞；肠管受压；肠壁病变　  (2)动力性肠梗阻：肠壁自己无病变,神经反射或毒素安慰引起肠壁肌肉功能紊乱,致肠内容物不能正常运行.可分为麻痹性和痉挛性两类.  (3)血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成,使肠管血运障碍.继而发生肠麻痹,而使肠内容物不能运行.

/2、按有无血运障碍分为二类纯真性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后,陪伴肠管血运障碍.

3、其他分类 按部位分：高位肠梗阻；低位肠梗阻按梗阻水平分：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗:慢性肠梗阻.

（三）肠梗阻的临床暗示1、呕吐肠梗阻的早期,呕吐呈反射性,吐出物为食物或胃液;一般认为,梗阻部位越高,呕吐呈现越早、越频繁.而低位梗阻和结肠梗阻,呕吐呈现迟而少;吐出物可呈粪样.2、腹痛机械性肠梗阻暗示为腹部阵发性绞痛,这是由于要克服梗阻,肠管蠕动加剧所引起的,腹痛发作时可陪伴肠鸣.如果腹痛的间歇期不竭缩短,甚至成为继续性腹痛,可能是绞窄性肠梗阻的暗示.3、腹胀梗阻时因肠管扩张而引起腹胀.腹胀水平因梗阻是否完全及梗阻部位而异.梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显；有时梗阻虽完全,但由于肠管贮存功能丧失,呕叶早而频繁,亦可不呈现腹胀；若不注意这一情况,可招致漏诊、误诊.闭拌型肠梗阻常暗示出分歧毛病称性腹部膨胀,有时可在该处扪到扩张的肠管. 4、肛门停止排气排便完全性肠梗阻发生后,病人多不排气排便.但有少数病人在梗阻以下尚残余粪便和气体,仍可排出,故不能因此而否定肠梗阻的存在.体检一般呈急性痛苦面容,早期生命体征一般变动不年夜.晚期可呈现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等暗示. （四）肠梗阻的腹部体征

1.腹部膨胀  绞窄性肠梗阻常有分歧毛病称的局部膨胀,而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀.2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失,呈高调金属音性质3.肠型和蠕动波    在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例,肠型和蠕动波特别明显.4.腹部压痛    罕见于机械性肠梗阻,压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻,尤其是并发腹膜炎时.5.腹块   在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻,往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻,有时可能触到有压痛的扩张肠段. （五）肠梗阻的辅助检查

1.化验  检查纯真性肠梗阻早期变动不明显,随着病情发展,由于失水和血液浓缩,白细胞计数、血红卵白和红细胞比容均可增高,尿比重也增高.查血气分析和血清Na+、K+、Cl、尿素氮、肌酐的变动,可了解酸碱失衡、电解质紊乱和.肾功能的状况.如高位梗阻时,呕吐频繁,年夜量胃液丧失可（医学教育网搜集整理）呈现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时,则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时,血象和血生化测定指标等改变明显.呕吐物和粪便检查,有年夜量红细胞或隐血阳性,应考虑肠管有血运障碍.

2.X线检查  一般在肠梗阻发生后4～6小时,X线检查即显示出肠腔内有气体；立位、侧卧位透视或摄片,可见气胀肠袢和液平面.由于肠梗阻的部位分歧,X线暗示也各有其特点空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多,可见阶梯状的液平面；腹腔胀气位于腹部周边,显示结肠袋形.钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人,它可显示结肠楝阻的郁位与性质.但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法,以免加重病情.