中医确有专长考试表

附件1：

传统医学师承出师考核申请表

姓 名

性 别

民 族

出 生 年 月

籍 贯

出 生 地 点

参加工作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传  真

电子邮件地址

个 人 简 历

起止年月

学习（工作）单位

肄 毕    业 结

指 导 老 师  姓 名

指 导 老 师 单 位

指 导 老 师 

职 称							指 导 老 师 工 作 年 限
指 导 老 师 联 系 电 话							指 导 老 师 通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师 意  见				签   名：      年    月    日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见				印  章    年    月    日
省级中医药管理部门审核意见				印  章    年    月    日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

    4．个人简历应从小学写起。

附件2

传统医学医术确有专长考核申请表

姓 名

性 别

民 族

出 生 年 月

籍 贯

出 生 地 点

参加工 作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮 政编码

联系电话

传 真

电子邮 件地址

个 人 简 历

起止年月

学习（工作）单位

肄 毕     业 结

本人技术专长述评

县级卫生、中医药行政部门初审意见			印 章    年    月    日
地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见			印 章    年    月    日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

    3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

    4．个人简历应从小学写起。

附件3

中医确有专长考试人员临床实践证明表

 

姓名			性别		出生年月
联系方式			身份证号码
从事中医临床 实践起止时间			从事中医临床 实践所在单位
执业 机构 意见	"  （公章） 法人签字： 年 月 日
县（市、区）卫生计生委（卫生局）意见	意见：    负责人： （公章）  年 月 日
市州卫生计生委（卫生局）意见	意见：    负责人： （公章）  年 月 日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

附件4：

中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表

 

姓名			性别		出生年月
联系方式			身份证号码
所在执业机构			擅长诊疗技术
证明人 推荐 意见	推荐意见： 证明人签名： 证明人所在机构：
县（市、区）卫生计生委（卫生局）核实意见	核实意见：  负责人： （公章）  年 月 日
市州卫生计生委（卫生局）核实意见	核实意见：  负责人： （公章）  年 月 日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。

4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

附件5：      

中医确有专长人员评议评价推荐表

 

姓 名			性别		出生年月
身份证号码					执业机构
所在 执业 机构 意见		"  公章 负责人:年 月 日
县（市、区）卫生局对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见		" 意见；    公 章  负责人:年  月 日
市州卫生计生委（卫生局）对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见		意见；    公 章  负责人:年  月 日
附件		居民和患者评议评价材料）

附件6

传统医学师承关系合同书

      指   导   老   师                        

      师   承   人   员                        

      签   订   日   期                        

      公   证   日   期                        

     

甲方（指导老师）：                乙方（师承人员）：

姓名：                            姓名：

性别：                            性别：

出生年月：                        出生年月：

单位名称及地址：                  单位名称及地址或家庭住址：

依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：

一、师承教学时间：自     年   月   日至      年   月   日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)： 

三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：

四、师承教学的主要内容：

1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：

2．中医（民族医）学术经验：

3．中医（民族医）技术专长：

五、师承教学的方式方法：

六、指导老师职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：

自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：

本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

甲  方(签字或盖章):              乙  方(签字或盖章): 

签订日期：    年   月   日       签订日期：    年   月   日

注：1、签订本师承关系合同必须用钢笔（或签字笔）书写，不得使用圆珠笔。

    2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。

附件7：

居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表

被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：

姓 名

性别

年龄

身份 证号

工作试 用单位

住 址

30名居民对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的居民填写）：

姓  名

住 址

身 份 证 号 及 联 系 方 式

对被评议评价者的评议评价内容

你认为他的医术 专长是什么

你认为他医术专长的 治疗效果如何(划√)

执业期间是否 发生过医疗事故

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

被评价人所在医疗机构                                           被评价人所在地居民组织

意见（公章）                                         （村委会或居委会、社区）意见（公章）

附件8：

患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表

被评议评价者基本情况（由被评议评价者本人填写）：

姓 名

性别

年龄

身份 证号

工作试 用单位

住 址

30名患者对技术专长的评议评价情况（上述被评议评价者的基本情况填写完整后由参加评议的患者填写）：

姓  名

住 址

身 份 证 号 及 联 系 方 式

所患疾病

对被评议评价者的评议评价内容

你认为他对你所患疾病 治疗效果如何(划√)

执业期间是否 发生过医疗事故

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

好(一般(差(   )

被评价人所在医疗机构                                           被评价人所在地居民组织

意见（公章）                                         （村委会或居委会、社区）意见（公章）

附件9：

甘肃省中医师承人员出师考核考试报名汇总表

序号	报名号	姓名	性别	出生年月日	身份证号	户籍所在地	指导老师姓名	指导老师职称	指导老师 专业	备注

备注：报纸质表格和EXCEL电子文档各一份。 报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 20

填表人： 公章 年 月 日

附件10：

甘肃省中医确有专长人员考核考试报名汇总表

序号		报名号	姓名	性别	身份证号	所在单位	所属中医专长	执业年限	取得有效行医资格	备注

备注：报纸质表格和excel电子文档各一份。报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码 例： 张三 20

填表人： 公章 年 月 日