首次报告□ 跟踪报告□ 编码：
报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
| 患者姓名： | 性别：男□女□ | 出生日期： 年 月 日 或年龄： | 民族： | 体重（kg）： | 联系方式： | |||||||||||||
| 原患疾病： | 病历号/门诊号： | 既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ 家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□ | ||||||||||||||||
| 相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□ | ||||||||||||||||||
| 药品 | 批准文号 | 通用名称 （含剂型） | 生产厂家 | 生产批号 | 用法用量 | 用药起止时间 | 用药原因 | |||||||||||
| 怀疑药品 | 月 日 月 日 | |||||||||||||||||
| 月 日 月 日 | ||||||||||||||||||
| 月 日 月 日 | ||||||||||||||||||
| 并用药 品 | 月 日 月 日 | |||||||||||||||||
| 月 日 月 日 | ||||||||||||||||||
| 月 日 月 日 | ||||||||||||||||||
| 不良反应/事件名称： | 不良反应/事件发生时间： 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 不良反应/事件过程描述（包括症状、生命体征、临床检验等）及处理情况（可附页）： 患者因 病来我院（门诊、住院）治疗， 年 月 日 时遵医嘱给予 （ g □、mg□、ug□、ml□或IU□）加 溶媒 ml（静滴□、肌注□、口服□或外用□）， 日 次，约 （天、小时、分钟）输入 ml后，出现 等症状，查体 ，诊断为药物不良反应，遵医嘱给予 等治疗，约 （天、小时、分钟）后，症状（逐渐有所好转□、无明显好转□或进一步加重□）。此后（未再继续使用该药□、继续使用该药□）。 | ||||||||||||||||||
| 不良反应/事件的结果：痊愈□ 好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现： 死亡□ 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□ 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□ | ||||||||||||||||||
| 对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□ | ||||||||||||||||||
| 关联性评价 | 报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： 报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名： | |||||||||||||||||
| 报告人信息 | 联系电话： | 职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□ | ||||||||||||||||
| 电子邮箱： 科室： | 签名： | |||||||||||||||||
| 报告单位信息 | 单位名称： | 联系人： | 电话： | 报告日期： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 生产企业请 填写信息来源 | 医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□ | |||||||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||||||
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