围产期保健操作指南指南

第一部分 指南目标和原则

1．确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。

2．加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。

3．在卫生行政指导干预下降复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。

4．在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：⑴快速评估和初步复苏；⑵正压通气和氧饱和度监测；⑶气管插管正压通气和胸外按压；⑷药物和（或）扩容。

第二部分 新生儿复苏指南

一、复苏准备

1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。

2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。

3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。

4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。

5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。

二、复苏的基本程序

此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。

三、复苏的步骤

复苏的步骤见流程图。

（一）快速评估

出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：

1．足月吗？

2．羊水清吗？

3．有哭声或呼吸吗？

4．肌张力好吗？

以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。

（二）初步复苏

1．保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对体重＜1500g的极低出生体重儿（very low birth weight infant， VLBWI），有的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制，也要避免高温。

2．体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。

3．吸引：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力：有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。

4．擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。

5．刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。

有关用氧的推荐：建议县以上医疗单位创造在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%～40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。

脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接，有助于最迅速地获得信号。

（三）正压通气

新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。

1．指征：

⑴呼吸暂停或喘息样呼吸。

⑵心率100次/min。

2．气囊面罩正压通气

⑴通气压力需要20～25cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少数病情严重的新生儿可用2～3次30～40cm H2O，以后维持在20cm H2O。

⑵通气频率40～60次/min（胸外按压时为30次/min）。

⑶有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。

⑷如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。

⑸经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率＜60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。

⑹持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中敞开端口来缓解。

⑺国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀，有最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。

3．T-组合复苏器（T-Piece复苏器）

T-组合复苏器是一种由气流控制和压力的机械装置。本指南推荐县以上医疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造使用T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。

⑴指征：用于足月儿和早产儿正压通气。

⑵用法：需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压20～25cm H2O、呼气末正压5cm H2O、最大气道压（安全压）30～40cm H2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。

（四）喉镜下经口气管插管

1．气管插管的指征

⑴需要气管内吸引清除胎粪。

⑵气囊面罩正压通气无效或需要延长。

⑶胸外按压。

⑷经气管注入药物。

⑸特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。

2．准备：在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的器械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有厘米（cm）刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法。

表1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择

新生儿体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离（cm）a

≤1000     2.5     6～7

～2000     3.0     7～8

～3000     3.5     8～9

＞3000     4.0     9～10

注：a 为上唇至气管导管管端的距离

3．方法

⑴左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。

⑵暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。

⑶插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。

⑷整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。

4．胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。

5．判断导管管端位于气管中点的常用方法

⑴声带线法：导管声带线与声带水平吻合。

⑵胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。

⑶体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为6～7、7～8、8～9cm。头位改变会影响插入深度。

6．确定导管位置的正确方法

⑴胸廓起伏对称。

⑵听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。

⑶无胃部扩张。

⑷呼气时导管内有雾气。

⑸心率、肤色和新生儿反应好转。

⑹有可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。

（五）喉罩气道

喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。

1．指征

⑴新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时，喉罩气道能提供有效的正压通气。

⑵小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。

⑶新生儿体重≥2000g。

2．方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆形边圈（喉罩）与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约2～3ml后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。

（六）胸外按压

1．指征：充分正压通气30s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。

2．方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。

⑴拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。

⑵双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的。

按压深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。

3．胸外按压和正压通气需默契配合：需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约0.5s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。30s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。

（七）药物

新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。

1． 肾上腺素

⑴指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。

⑵剂量：静脉0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要时3～5min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。

⑶用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，有的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径；无开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。

2．扩容剂

⑴指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。

⑵扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。

⑶方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（＞10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。

3．新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。

4．脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5 F或5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。

第三部分 正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况

如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题（表2）。

新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。

第四部分 复苏后监护

复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：⑴体温管理。⑵生命体征监测。⑶早期发现并发症。

继续监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。

复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。

一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有的单位可给予亚低温治疗。

第五部分 早产儿复苏需关注的问题

1．体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。

2．对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺表面活性物质进行防治。

3．早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南推荐使用T-组合复苏器。

4．由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。

5．围产期窒息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。

6．早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%～95%，定期眼底检查随访。

产后出血预防与处理指南

产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量>500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。

一、产后出血的原因与高危因素

产后出血的四大原因是宫缩乏力（70%~90%）、产道损伤（20%）、胎盘因素（10%）和凝血功能障碍（1%）；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素（见表1）。所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。

表1 产后出血的原因和高危因素

原因              病因                       高危因素

宫缩乏力        全身因素           产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等

药物               过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等

                产程因素           急产、产程延长或滞产、试产失败等

                产科并发症         子痫前期等

羊膜腔内感染       胎膜破裂时间长、发热等

子宫过度膨胀       羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等

                子宫肌壁损伤       多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等

                子宫发育异常       双子宫、双角子宫、残角子宫等

产道损伤        宫颈、阴道         急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等

或会阴撕裂

                剖宫产子宫切口     胎位不正、胎头位置过低

延伸或撕裂

                子宫破裂           前次子宫手术史

                子宫内翻           多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当

胎盘因素        胎盘异常          多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥

胎盘、胎膜残留    产次多，既往胎盘粘连史

凝血功能障碍    血液性疾病        遗传性凝血功能疾病、血小板减少症

                肝脏疾病          重症肝炎、妊娠急性脂肪肝

                产科DIC          羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期

二、产后出血的诊断

诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）×7%×(1＋40％)，或非孕期体重（kg）×10%。

常用的估计失血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态（见表2） ；(3)休克指数法（见表3），休克指数=心率/收缩压（mmHg）；(4)血红蛋白测定，血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。    

值得注意的是失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度>150 ml / min；3 h内出血超过血容量的50％；24 h内出血超过全身血容量。

表2产后出血的临床表现

失血量占血容量   脉搏    呼吸   收缩压  脉压差   毛细血管   尿量   中枢神经系统

比例（%）   （次）   （次）                  再充盈速度 （ml/h）    症状

<20        正常     14~20      正常    正常      正常      >30       正常

20~30       >100   >20~≤30    稍下降   偏低      延迟     20~30      不安

   30~40       >120   >30~≤40     下降     低       延迟      <20       烦躁

>40        >140     >40      显著下降   低       缺少      0      嗜睡或昏迷

表3  休克指数与估计失血量

休克指数        估计失血量（ml）       占血容量（%）

＜0.9            ＜500                  <20

1.0               1000                  20

1.5               1500                  30 

≥2.0            ≥2500                  ≥50 

三、产后出血的预防

1．加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。

2．积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积极处理第三产程包含3个主要的干预措施：（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（Ⅰa级证据），使用方法为缩宫素10 U肌内注射或5 U 稀释后静脉滴入，也可10 U加入500 ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注；（2）胎儿娩出后（45~90 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。

四、产后出血的处理流程

产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案。产后2 h出血量>400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。

五、产后出血的处理原则

（一）一般处理

应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。

（二）针对产后出血原因的特殊处理 

病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。

1．宫缩乏力的处理：（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹部按摩或经腹经

阴道联合按压，时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。（2）应用宫缩剂：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U~20U加入500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为250ml/h，约80mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1~6 min ），故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无加大用量效果不佳，反而出现副作用，故24 h总量应控制在60U内。②卡前列素氨丁三醇[Hemabate（欣母沛）]：为前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宫协调有力的收缩。用法为250μg（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min 起作用，30 min 达作用高峰，可维持2 h；必要时重复使用，总量不超过2000μg（8支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。③米索前列醇（misoprostol）：系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇200~600 μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练程度选用下列手术方法。

①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48 h取出，要注意预防感染。

②B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。

1：单侧子宫动脉上行支结扎；2：双侧子宫动脉上行支结扎；3：子宫动脉下行支结扎

                      图2  子宫血管结扎步骤示意图

③盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法（见图2）：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。

④经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE）：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。

⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。

2．产道损伤的处理：应在良好的照明下,查明损伤部位,注意有无多处损伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端0.5 cm缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血肿压迫止血，24～48 h后取出。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。

子宫内翻：如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。

子宫破裂：立即开腹行手术修补术或行子宫切除术。

3．胎盘因素的处理：

（1）胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术。术前可用镇静剂，手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。

（2）胎盘胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。

（3）植入性胎盘：胎盘植入伴活动性出血者采用子宫局部楔形切除或子宫切除术。

4．凝血功能障碍的处理：一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。

（1）血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。

（2）新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8 h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10~15ml/kg。

（3）冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。冷沉淀常用剂量为1~1.5U/10㎏体重。

（4）纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1 次可输入纤维蛋白原2~4g。

肩难产处理指南

肩难产是产科难产中较少见的一种。是指在阴道分娩过程中，经过常规的向下牵引未能娩出胎儿肩部，而需要通过特殊操作（如Mcroberts’体位和耻骨上施压）来协助完成胎儿娩出。肩难产可导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、臂丛神经损伤，锁骨骨折，肱骨骨折，严重时导致围产儿死亡，产妇可发生产道裂伤感染，产后出血等，给患儿和家属带来极大的痛苦，并由此导致医疗纠纷，故早期预测及时诊断，正确处理肩难产，有利于提高产科质量，降低母婴发病率。

一、肩难产的识别：胎儿颜面和下颚娩出困难。胎头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴。下颚缩回和紧绷外阴—“龟劲征”（turtie-necksign）常规牵引无法娩出胎儿前肩。

1、肩难产的危险因素产前因素:①有肩难产史者；②妊娠合并糖尿病；③巨大儿；④孕妇肥胖症。产时因素:①巨大儿是肩难产的主要因素，本组资料巨大儿占52.94%，②第一产程延长，③第二产程延长，④器械分娩。

二、肩难产的处理  

发生肩难产时助产人员要做到以下几点：

紧急呼叫上级助产士、其他助产人员、产科医生、新生儿科医生、科主任、护士长、麻醉师到场。清楚的陈述问题，当急救人员到达时直接说“肩难产”。准确记录胎头娩出的时间。

2、对是否需要侧剪进行评估，评估会阴侧切的大小，有无加大切口的必要性，便于助产士进行阴道操作时有足够的空间。叫孕妇停止用力-我们不提倡产妇用力，这可能增加神经生理和外科风险，不能解决难产问题。

3、屈大腿法手法

让孕妇平躺并移除背后的枕头，臀部移至床尾，便于阴道检查，让两名助手站在孕妇侧（每侧一名），协助她尽量屈曲双腿靠向腹部，使膝盖朝向耳朵。如果孕妇处于截石位，将双腿举起，完成McRoberts’体位。进行常规牵引（使用与正常分娩相同的力度），看胎肩是否娩出。McRoberts’体位是通过旋转孕妇骨盆，并伸直骶骨，从而增加骨盆入口的前后径。McRoberts’体位在肩难产的治疗是最简单有效的方法，报道的成功率达40%到90%。如果使用McRoberts’体位仍不能娩出胎肩，则继续下一个操作，不要继续牵引胎头。

4、耻骨上加加压法

耻骨上部加压法的目的是为了减少胎儿双肩径，并使前肩旋转至骨盆相对更宽的角度，然后使胎儿顺利娩出。

方法：助手应从胎儿背部所在一侧施压，压力需向下和向侧方，在耻骨上部推动胎儿前肩的后方朝向胎儿胸部。临床上一般处理到此处，胎儿即可娩出。如果不成功，可以继续下一个手法。

5、进行阴道内操作

进入阴道：肩难产发生时，问题大多出在骨盆入口处，由于胎儿前肩被卡在孕妇的耻骨联合上方。因此，必须进入阴道才能进行胎肩调整。阴道内最宽阔的部分是在骶骨凹，只有进入骶骨凹才可容易进行之后的操作，助产士需将手蜷缩后从阴道后方进入阴道，然后通过整只手来尝试内旋转或娩出胎儿后臂。注意手进入阴道时应停止耻骨上加压。

内部旋转法目的：

1).将胎儿双肩（肩峰之间距离）从孕妇骨盆最窄处（前后径）调整至更宽的盆腔径线（斜径或横径）

2).减少胎儿双肩径

3).利用孕妇盆腔解剖学特征？：根据骨盆的结构特征使胎儿双肩在孕妇骨盆里旋转下移。

内部旋转最容易是通过向后肩的前或后面施压完成。向后肩的后方加压来内收肩部（向内屈曲肩部）对减少双肩径更有利。当肩部旋转至更宽的斜径，肩的阻塞消除，再执行常规牵引可娩出前肩。如果牵引不顺利则继续施压旋转，并通过对换双手将双肩完全翻转（180°旋转），这种方法使后肩旋转至前肩来协助娩出。如果朝一个方向施压没有效果，试试通过向胎儿后肩的另一面施压作反方向旋转双肩。如果后肩旋转不成功，则向胎儿前肩施压。由于操作的手很难达到前肩，使得这一方法更难实施。从骶骨凹沿行至他胎儿背部直至胎肩，然后对前肩的后方施压使得双肩内收并旋转至孕妇骨盆斜径。当尝试从骨盆内部旋转胎儿双肩时，可同时让助手协助耻骨上施压，应确保你们同时旋转而没有相互碰撞。

6、后臂牵引

胎儿后臂被娩出后将减少胎儿双肩径，这样就能提供足够的空间来解决肩难产。胎儿的手臂常常屈曲横过他们的胸部，因此当手进入阴道后，通过后臂感受到胎儿的手和前臂，在这种情况下，用你的手指和拇指握住胎儿的手腕，并轻柔地拉出后臂。一旦后臂娩出，再轻柔的牵引胎儿的头部。只要解决了肩难产，那么胎儿就很容易娩出了。

尽管娩出了胎儿后臂，肩难产问题还没有被完全解决，应支撑胎儿头部和后臂然后轻柔的旋转胎儿180度。后肩就变成了前肩的方位并位于耻骨联合下方，这样才解决肩难产。

如果胎儿后臂是伸直在身体前方，而不是屈曲，这更增加了分娩的难度。在这种情况下，可考虑先进行内部旋转或先使胎儿手臂屈曲，然后才如前述分娩后臂。要使胎儿手臂屈曲，助产士需将拇指放在胎儿肘前窝，然后在肘的下方对前臂后面施压，令肘部屈曲。如果不能触及到胎儿手腕，尽量不要牵拉上臂，这样容易导致肱骨骨折。

7、四肢着地法

让孕妇屈曲她的肘部和膝盖。使体重均匀的分散在四肢。这个体位改变可能会驱动娩出胎儿前肩。这个体位也可以使内部操作旋转变得更加容易。在没有任何额外的操作的帮助下成功率达83%。耻骨联合切开术和锁骨切断术，一般视为最后的手段措施。

注意事项：1）禁止动作

牵引：在分娩婴儿时进行头部牵引是一种本能的反应。然而，强烈的向下牵引胎头会导致胎儿创伤，包括永久性的臂丛神经损伤。牵引不会解决难产，因此我们不应使用比正常分娩时更大的牵引力，施行常规牵引应总是缓缓和谨慎而不是用突然用力。

宫底部施压：会引起臂丛神经损伤和子宫破裂的高风险，因此不可应用在肩难产。

2）病历记录

准确地记录难产病历对于困难分娩和分娩创伤是必不可少的，规范的形式对于准确记录更加有益。

重点记录

胎头娩出时间

执行操作手法的时间和顺序

身体娩出时间

参加急救的医务人员，及他们到达的时间

婴儿的情况

脐带血Ph

3）孕妇及家属

对孕妇和她的家属来说，肩难产是一种可怕的经历。在急症发生时告诉孕妇发生的事情并给予孕妇明确的指示非常重要，应告知并讨论操作的手法、过程及原因。对任何怀疑受损伤的婴儿都要立刻请新生儿专家检查。