企业名称： 填写时间： 年 月
| 序号 | 企业自查内容 | 检查前状况 | 检查后情况 |
| 1 | 安全生产责任制建立及落实情况； | ||
| 2 | 安全生产隐患排查治理制度建设及落实情况； | ||
| 3 | 是否按规定提取安全生产费用； | ||
| 4 | 企业安全生产隐患排查治理工作组织机构是否合理完善，分工是否明确； | ||
| 5 | 隐患排查治理自查自报、登记统计和报送情况； | ||
| 6 | 要求整改和挂牌督办的重大隐患整改情况； | ||
| 7 | 是否存在非法违法生产经营建设行为； | ||
| 8 | 领导班子成员带班制度年度计划制定情况和带班制度落实情况； | ||
| 9 | 企业安全生产重要设施、装备和关键设备、装置的完好状况及日常管理维护、保养情况； | ||
| 10 | 危险性较大的特种设备和危险物品的存储容器、运输工具的完好状况和按规定检测检验情况； | ||
| 11 | 对存在的较大危险因素的生产经营场所以及重点环节、部位重大危险源普查建档、风险辨识、监控预警制度的建设及措施落实情况； | ||
| 12 | 应急预案制定、演练和应急救援物资、设备和维护情况； | ||
| 13 | 安全事故应急救援到相关部门备案情况； | ||
| 14 | 人员密集型场所消防安全制度、消防安全操作规程、单位消防管理人员等制度的制定和落实情况； | ||
| 15 | 生产经营场所周边或作业过程中存在容易引发事故的危险点排查、防范和治理情况； | ||
| 16 | 安全基础工作及教育培训情况，特别是企业主要负责人、安管人员和生产经营一线职工（包括农民工）的教育培训情况； | ||
| 17 | 从业人员配备符合标准的劳动保护用品情况； | ||
| 18 | 安全标准化建设情况； | ||
| 19 | 新建、改建、扩建工程项目的设计单位是否有设计资质、项目是否履行立项申请、审查、审批和严格执行建设项目安全设施“三同时”制度执行情况； | ||
| 20 | 企业工伤保险购买情况以及安全生产责任保险或风险抵押金缴纳情况； | ||
| 21 | 2013年“安全生产月”各项活动开展情况； | ||
| 22 | 特种作业人员上岗持证情况； |
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