全国青少年科技创新大赛优秀科技实践活动申报书
活动名称：______________________________________________
申 报 者：
活动所属学科：请在确认的学科上划“√”
□ AEV（环境科学）
□ AZO（动物学）
□ ABO（植物学）
□ AES（地球与空间科学）
□AMI（微生物学）
□AOT（其它）
全国青少年科技创新大赛组织委员会制
A.活动实施者情况及推荐意见
填表说明: 1． 务请用正楷认真填写，一式五份（本表格可自行复制），随科技实践活动报告一并报送。
2．上级主管单位意见栏包括活动的真实性及活动集体(限班级或校级课外小组)的简要情况。
3．本表各栏目未列出的其他需要说明的情况，请在备注栏内说明。
| 活动名称 | |||||||||
| 活动开展时间 | 自20 年 月至20 年 月 | ||||||||
| 活动实施者情况 | 名 称 | 人 数 | 年级范围 | ||||||
| 通 讯 地 址 | 邮编 | ||||||||
| 指导教师 情况 | 指导教师姓名 （不超过3人） | 性别 | 年龄 | 工作单位（挂靠单位） | 职务 | 职称 | |||
| 活动简介 （250-300字） | |||||||||
| 实施者所属单位审查推荐意见 | 负责人签字： 单位盖章： | 上 级 主 管 单 位 审 查 推 荐 意 见 | 负责人签字： 单位盖章： |
| 省 、 区、市 评审委员会意见 | 评 语： 签章 年 月 日 | ||
| 省级科协意见 | 盖章 年 月 日 | 省级 教育 行政 部门 意见 | 盖章 年 月 日 |
| 省级评选获奖等级 | |||
| 备注： | |||
说明：申报者不填写本部分
| 全国青少年科技创新大赛组织委员会资格审查意见 | 组委会资格审查小组负责人签名：
组委会分管副秘书长签名： | |
| 全国青少 年科技创 新大赛评 委会意见 | 评 语 | 评审组长签名： 年 月 日 |
获奖等级 | 主任签名： 年 月 日 | |
全国青少年科技创新大赛组织委员会最终审核意见（质询期满后视情况填写） | 组委会秘书长签名： 年 月 日 | |
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