室间隔缺损护理查房

一 室间隔缺损的概念：在胚胎期心室间隔的发育不全造成的，左右心室之间的异常交通，并在心室水平出现左向右分流的先天性心血管畸形，称为“室间隔缺损”，占先天性心血管畸形的12%~20%。

二 病理解剖：

室间隔缺损可分为：1.膜部缺损                               

                  2.漏斗部缺损                               

                  3.肌部缺损

其中膜部缺损最多见，漏斗部缺损次之，肌部缺损最少见。

三 病理生理：

1室间隔缺损的病理生理产生血流动力学的基础，是心内自左向右分流及其流量的多少。

2由于左室收缩期压力大大高于右室因此通过缺损口的血液分流方向为由左室至右室，分流量取决于缺损口大小和肺循环阻力。

3小型缺损：直径为0.2~0.7cm分流量很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱。

4中等缺损：(0.7~1.5cm)常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的40%~60%，肺循环血量增加，肺动脉收缩而处于痉挛状态，左房左室扩大或双室扩大，右心室和肺动脉压力高于正常。

5大型缺损：(1.5~3.0cm)分流量占肺循环血量的60%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力型肺动脉高压发展成阻力型

6肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展成重度肺动脉高压症（Eisenmenger综合症）而失去手术时机。

四 临床表现

（一） 症状：

1缺损小，一般无临床症状，生长、发育也正常。

2缺损大，分流量大者，可在婴儿期即出现症状，主要表现为体型瘦小、面色苍白、喂养困难、多汗、发育生长滞后及反复呼吸道感染，严重者常有显著的呼吸窘迫、肺部湿锣音、肝肿大等慢性充血性心力衰竭的表现；孩子长大后可出现活动后易疲劳、心悸和气促

（二）体征：

1缺损小者患儿发育可不受影响，心尖搏动正常，胸骨左缘收缩期震颤短促或触不到。缺损大者心前区可隆起呈鸡胸状。

2心脏听诊：缺损小者胸骨左缘第3~4肋间可闻及全收缩期或收缩中、晚期3~4级杂音，缺损大者胸骨左缘第3~4肋间可闻及3级以上粗糙全收缩期杂音，拌收缩期震颤，同时在心尖区闻及低音调舒张期杂音，艾森曼格综合征病人可出现型紫绀，杵状指的体征。

（三）.X线检查：

1缺损小，分流量少者，心脏X线所见可大致正常。

2缺损中等者，左心室增大，主动脉较小，肺动脉圆锥突出。

3缺损大，分流量大者肺动脉段明显扩张，肺动脉分支粗大，呈充血状态，且见肺门舞蹈扩大，左、右心房均扩大，左、右心室均肥厚。

（四）.心电图检查 :

心电图可反映分流及心室负荷程度。

1分流较小的室间隔缺损，心电图可无特殊变化。

2分流量较多者，左心室负荷加重，代偿性肥厚T波高耸，Q波加深；P波增宽，有切迹，表现左心房扩大，同时右心室可有轻度肥厚V-1导联示rsR。

3肺动脉阻力渐升高后，由于右心室负荷加重明显，右侧心前导联显示高R波。

4艾森曼格综合症患者，心电图以右心室肥大和劳损为主，右侧心前导联R波高大，有切迹，左侧心前导联没有过度负荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。

（五）.超生心动图检查:

1二维超生心动图，能准确显示室间隔连续性中断，对VSD的部位、大小、形态及相邻心脏结构的关系作详细观察，测量各房，室的大小，心瓣膜的形态与功能。

2彩色多普勒超生可显示分流的部位。

3结合心脏的大小，肺动脉内径等指标可综合判断缺损的大小，分流量及肺血管阻力情况。

（六）.心导管检查:

1对于单纯性VSD，超声心动图均能确诊而不必做心导管检查或造影。

2复杂畸形，重症肺动脉高压及超声检查未能确诊者，则有重大价值。

五 手术治疗

（一）手术适应症： 

根据患者的年龄、症状、VSD大小、部位、分流量大小及血流动力学的检测结果，综合分析与判断。

1.小型VSD。

2.中等及大型缺损，伴有较严重的肺充血症状 。

3.对于婴幼儿多发性肌部VSD伴肺动脉高压者。

4.肺动脉瓣下型VSD伴有主动脉脱垂者。

VSD并发感染性心内膜炎者。

(二).禁忌症.

1.休息时有紫绀，有杵状指(趾)，表明有反流，以自右向左为主。

2.体检时，心前区扪不到震颤，收缩期杂音短而柔和或消失，肺动脉第二音明显亢进。

3.胸部X线片示心影大小不一，可较前缩小甚至在正常范围之内，肺动脉段明显突出。肺部不充血，右肺动脉中心段明显扩张，而远端细小，二者不成比例。

4.彩色多普勒超声及右心导管检查显示右心室平面分流以右向左分流为主。

护理病历

姓名: 边旭         性别: 男

年龄: 23岁            籍贯:河北省

入院时间:2012-7-09

入院诊断:室间隔缺损

手术时间：2012-7-16

主诉：阵发性心悸2年，加重2个月。

现病史： 出生后8个月因感冒在当地医院就诊发现心脏杂音，之后逐渐发现哭闹和安静状态下颜面口唇等部位青紫，但患者未行进一步治疗。此后活动耐力逐渐下降，劳累后喜好蹲踞，并逐渐开始出现手指末端指节增大变粗。

既往史：平素身体健康。无高血压、冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史，无药物过敏史。 

个人史：未婚，无疫地居住史，无疫区接触史。

家族史:父母体健,非近亲婚配,无家族遗传病

体征:于胸骨左缘三、四肋间可闻及一收缩期粗糙III-IV/6级杂音 。

超声检查: 右室增大，左心正常，室间隔缺损膜周回声中断12mm，剑下四腔可见主动脉和肺动脉均开口于右室。  

2012-7-16患者于13：40在手术室全麻＋体外循环下行“室缺修补术”，手术过程顺利，术毕于16：00安返ＩＣＵ，带经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，心包纵隔引流。

术后持续予以呼吸机辅助呼吸。

2012-7-17顺利拔除气管插管。

2012-7-17上午10：00转至心外病室继续治疗。

术前护理：

为避免可能出现的并发症，应做好凝血机制、交叉配血、血常规及肝肾功能检查。备齐急救药品，如强心药、升压药、溶栓药等；备好临时起搏器、监护仪、除颤仪及各种应急方案的准备。对患者及家属进行术前指导及健康教育。指导患者掌握手术各阶段的护理配合要点，增强对封堵治疗的信心，主动配合治疗，避免紧张、焦虑及配合不佳。

术后护理诊断：

一 疼痛：与手术有关

护理目标：３日内病人主诉疼痛减轻。

护理措施：１.评估病人疼痛的性质、部位、强度、持续时间。

　　　　　２.帮助病人采取舒适卧位

　　　　　３.必要时遵医嘱给予止痛药

　　　　　４.指导病人咳嗽时保护伤口，并给予叩背，有利于咳痰。

　　　　　５.适当做深呼吸，缓解疼痛。

效果评价：目标完全实现。

二 清理呼吸道低效：与术后伤口疼痛，无力咳嗽、咳痰有关

护理目标：病人在一日内学会有效咳嗽。

护理措施：１.教会病人学会有效咳嗽，如深呼吸、双手抱住伤口等

　　　　　２.向病人讲解雾化吸入的重要性，并协助病人正确做雾化吸入。

　　　　　３.如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及时给予吸痰

效果评价：目标完全实现。

三 有感染的危险：与深静脉置管、心纵引流管、置导尿管有关

护理目标：置管期间未发生感染的症状和体征

护理措施：1、术前观察并记录其生命体征变化情况，遵医嘱使用抗生素，嘱病人注意保暖预防感冒。

2、全麻术后去枕平卧，头侧向一边，直至病人完全清醒，预防吸入肺炎。

3、保持导尿管通畅，注意尿的色、量、性状的改变。防止堵塞尿管，避免重复插管操作。

4、保持外阴清洁卫生，直至导尿管拔除。

5、注意观察敷料，是否干燥清洁，有无渗血、渗液。

6、术后遵医嘱应用抗生素，预防感染。

效果评价 术后患者未发生感染。 

效果评价：目标完全实现。

四 完全生活自理能力缺陷：与输液及置各种管路有关

护理目标：住ＩＣＵ期间病人生活护理得到满足。

护理措施：１.经常与病人沟通，病人的需要及时解决等

　　　　　２.协助病人翻身、坐起、喂饭、饮水等需要。

　　　　　３.保证病人身边护士不离开。

效果评价：目标完全实现。

五 焦虑或恐惧：与环境及过多的监护仪器、无家属陪伴及年龄有关。

护理目标：１天内病人焦虑、恐惧感减轻

护理措施：１.创造安全、信任的环境

　　　　　２.用温和的口气与病人交流、解释病人不必要的担心。

　　　　　３.简要介绍监护设备的必要性和作用。

　　　　　 4. 主动进行交流,安慰。

效果评价：目标完全实现。

六 活动无耐力：与大手术后有关

护理目标：３天内病人主诉活动耐力增加。

护理措施：１.根据病人心功能制定活动计划。

　　　　　２.逐渐增加活动量，避免心脏负荷突然加重。

　　　　　３.给予营养支持和间断、持续性吸氧

　　　　　４.指导病人在床上的肢体活动

效果评价：目标完全实现。

七 发热  与行手术后，继发感染有关

预期目标：病人维持正常用体温

护理措施：1提供舒适的环境，室内注意通风，空气新鲜，温度适宜。卧床休息，活动量，加强生活护理。

2 每小时测量体温、脉搏、呼吸。

3出汗后要及时更换衣服注意保暖，脱掉过紧的衣服和拿走多余的盖被。

4 遵医嘱给予抗生素，退热剂，并观察记录降温.

效果评价：病人体温恢复正常

八 知识缺乏：缺乏术后的相关疾病知识

护理目标：３天内病人能说出其相关疾病知识

护理措施：１.评估病人知识缺乏的程度、理解力。

　　　　　２.向病人讲解相关疾病知识。

　　　　　３.告之患者早期下床活动的好处，以及饮食、休息、洗浴方面的注意事项

　　　　　４.嘱病人保持愉快的心情

效果评价：目标完全实现。

九 潜在并发症：出血

预期目标 患者无并发症发生

护理措施：1 观察病情变化，若术后3~4小时内患儿心包纵膈引流液量大于50每小时，引流也呈鲜红有较多血细胞凝集块，伴血压下降，脉搏增快，躁动和出冷汗等低血容量的表现，应考虑优活动性出血的可能，立即通知医师并做好手术止血准备。

2 术后留置尿管，每小时监测一次，保持尿量在1每公斤每小时，观察尿液颜色，尿量减少时查找原因及时处理。 

效果评价  术后未发现并发症。

健康教育：

1 适当补充营养，易食有营养易消化的饮食，如面片，馄饨，稀饭，保证充足的蛋白质和维生素的摄入，如瘦肉，鱼，鸡蛋，水果，各种蔬菜，但不要暴饮暴食，易少量多餐，根据医生要求合理控制患者的出入量。饮食还要注意清洁，以防腹泻加重病情。

2 主管医师会开出出院带药处方，并向家属做一些必要的交代，请家属认真听取。用药期间应定期到医院检查，观察药物的疗效和毒、副反应等，并在医师的指导下根据情况调整用药剂量或停药、换药。

3 一般三个月或半年左右复查一次即可；复查内容常常包括超声心动检查、心动图、x-光胸片等，有时还需要查血常规。如果出现以下症状要立即来医院复查：无原因的发热、咳嗽、胸部疼痛、手术部位水肿、发红、明显的食欲不振、疲倦、晕厥、呼吸困难、心律不齐等。

发绀型四联症患儿活动耐力差，常于活动感到疲劳时蹲踞地上休息片刻后再站起来活动。此类病儿在婴儿时期亦喜欢采取四肢屈曲的侧卧位。蹲踞发生的机理尚未完全明了，可能蹲踞压迫下肢动脉使体循环阻力增大，心内右向左分流量减少，入肺的血流增多，同时可使含氧较低的下肢血流暂缓向上回流入右室，有助于减轻发绀和缺氧；同时由于蹲踞压迫了股动脉使主动脉血流向下肢受阻，而向上肢和头部血流量增多，中枢神经系统缺氧情况有所改善。蹲踞现象偶可见于法乐三联症患儿。