老年人健康状态与生活自理能力评估表1[1]
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责编：小OO
时间：2025-09-26 00:06:36
老年人健康状态与生活自理能力评估表1[1]
老年人健康状态与自理能力评估表姓名：住址：联系电话：编号□□-□□□□□一、老年人健康状态自我评估：1满意2基本满意3不太满意4说不清楚5不满意□二、老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动完成能地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
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老年人健康状态与自理能力评估表
姓名： 住址： 联系电话： 编号□□-□□□□□
一、老年人健康状态自我评估： 1满意 2基本满意 3不太满意 4说不清楚 5不满意 □
二、老年人生活自理能力评估表
| 评估事项、内容与评分 | 程度等级 |
| 可自理 | 轻度依赖 | 中度依赖 | 不能自理 | 判断评分 |
| （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 | 完成 | — | 需要协助，如切碎、搅拌食物等 | 完全需要帮助 | |
| 评分 | 0 | 0 | 3 | 5 |
| （2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动 | 完成 | 能地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 | 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 | 完全需要帮助 | |
| 评分 | 0 | 1 | 3 | 7 |
| （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 | 完成 | — | 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 | 完全需要帮助 | |
| 评分 | 0 | 0 | 3 | 5 |
| （4）如厕：小便、大便等活动及自控 | 不需协助，可自控 | 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 | 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 | 完全失禁，完全需要帮助 | |
| 评分 | 0 | 1 | 5 | 10 |
| （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 | 完成所有活动 | 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 | 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 | 卧床不起，活动完全需要帮助 | |
| 评分 | 0 | 1 | 5 | 10 |
| 总评分 | |
该表为自评表，根据上表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人健康状态与生活自理能力评估表1[1]
老年人健康状态与自理能力评估表姓名：住址：联系电话：编号□□-□□□□□一、老年人健康状态自我评估：1满意2基本满意3不太满意4说不清楚5不满意□二、老年人生活自理能力评估表评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动完成—需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动完成能地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
