院长行政查房考评方案

为进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，改善服务态度；促进科室管理科学化、标准化、规范化，加强临床科室与职能科室之间的沟通、协调，同时又能及时发现和解决医院各临床、医技科室和后勤部门在实际工作中存在的问题，建立健全医院长效管理机制，特制定院长行政查房考评方案。

一、查房时间

查房时间定于每月第四个星期三下午2：00，如遇特殊情况，另行安排。每次抽查1-2个科室，抽查科室原则上临时选定。  

二、参加人员

行政查房由综合办公室负责组织，院长带领综合办公室、医务科、护理部、客服部、财务科等职能部门负责人参加。

三、查房内容

通过听取科室汇报、现场检查、部门讨论、研究决定的途径，检查医德医风、医护质量、医院感染管理、健康管理、合理收费、劳动纪律、环境卫生等方面，并回查以往问题整改情况。

（一）行政

1、医院文件传达记录（查看文件保存及传达情况）；

2、周例会传达记录；

3、排班表、考勤记录情况（考勤记录是否及时）；

4、员工仪容仪表（工作服，工作证，首饰，指甲等）；

5、消防安全（设施是否齐备、良好，是否处于应急状态，消防通道是否畅通，员工是否会正确使用灭火器材等）；

6、环境卫生（清洁、维护情况）；

7、成本节约（水、电、消耗品）；

8、仪器使用记录，设施设备运行、维护情况；

9、医务人员及病人有无其他需求；

（二）医疗、护理

1、医疗质量（医疗核心制度执行情况，各种相关记录本是否完善，医疗文书如门诊日记、门诊处方、住院病历、医嘱、护理记录等书写是否规范）；

2、护理质量（入院宣教、护理安全、服务质量<抽查病例，随机提问>、病人意见调查、急救器械使用情况）； 

3、院感管理（院感登记表、医疗废物管理、污水处理、消毒隔离执行情况、手卫生等）；

4、传染病管理（查看住院日记、门诊日记，是否及时上报）；

5、医德医风（医疗收费是否合理，有无收受、索要红包，红包处理是否符合医院规定）

6、科室重点病人情况；

7、药品、试剂使用情况(药品尤其是急救药品供应是否顺畅，药品管理是否规范，过期报废药品和试剂处理情况，处方点评)； 

8、医保实施情况(医保宣传、告知是否及时，自费药品、材料告知是否及时、完整)；

9、病案管理；

10、不良事件登记本（是否执行请示、报告制度）；

（三）客户服务部

1、医疗办公软件（是否正常运行，功能是否满足临床需要）；

2、各科室申请物资申领情况（置备、发放是否及时）；

3、库房管理（物品堆放是否合理，库存是否合理）；

4、健康管理品质（体检流程是否合理，体检各科室配合是否协调）；

（四）财务

1、收费情况（收费项目、价格是否合理，收费项目与实际诊疗项目是否一致，单据、、帐目是否一致）；

2、管理（是否专人专票）；

3、盘点（是否按时盘点药品、货物库存，票、帐、货是否一致）；

4、医保记账情况（有无多、乱、漏等）；

四、查房要求

1、行政查房要和现场办公结合起来，凡能立即解决的问题当场解决；对暂时不能解决的要讲明原因或责成相关科室限期解决。

2、办公室负责将检查情况整理汇总，在周例会上进行通报并查找问题的根源，讨论整改措施和意见；

3、凡在查房中确定有关职能科室办理的事项，职能科室要积极办理，并将办理结果在三天之内以书面材料报综合办公室备案；

4、综合办公室针对在查房中提出要解决的事项加强督办，并将办理进展、处理结果在周例会上进行通报反馈。

5、各职能部门负责人原则上都要参加行政查房。

6、各项考评必要时与绩效考核挂钩。

附件：院长行政查房记录

院长行政查房记录